Macintosh喉鏡聯合纖支鏡雙人操作在麻醉下經口氣管插管

Macintosh喉鏡聯合纖支鏡雙人操作在麻醉下經口氣管插管

鄔瑞剛，鐘 慶，毛文杰，巫 韌，何 含，劉 群，周睦川，鐘思悅

目的 在麻醉下經口氣管插管中，以Macintosh喉鏡+纖支鏡雙人操作和單人纖支鏡操作進行對比研究。方法 2010～2011年間連續收入的擇期腹部手術的全麻成年患者400例，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分成兩組：A組雙人操作Macintosh喉鏡+纖支鏡，B組單人纖支鏡插管，每組200例。采用靜脈麻醉誘導，待患者意識喪失肌肉松弛后插入喉鏡，評出Cormack-Lehane(C-L)分級。觀察指標：(1)術前兩組患者人口學資料、張口度、甲頦間距，并評定Mallampati分級。(2)聲門暴露時間、置管時間、暴露一次成功率、置管一次成功率、插管滿意度評分。(3)短期氣管插管相關并發癥：口齒損傷、氣管導管染血、咽喉疼、聲嘶。結果 有392例(98%)進入統計。A組C-L分級Ⅲ和Ⅳ級分別有9例(4.6 %)、4例(2.0 %)；B組8例(4.1%)，4例(2.1 %)。聲門暴露及置管指標(時間、一次成功率)，A組明顯優于B組(P<0.05)；插管滿意度評分，A組也顯著高于B組(P<0.05)；氣管導管染血、咽喉疼及術后聲嘶，A組明顯少于B組(P<0.05)。結論 使用Macintosh喉鏡輔助可顯著提高麻醉狀態下纖支鏡經口氣管插管的一次插管及置管成功率，并減少短期氣管插管相關并發癥。

Macintosh喉鏡；纖維支氣管鏡；氣管插管；并發癥

氣管插管是麻醉醫生每天幾乎都會遇到的臨床工作，長期以來已經習慣并潛移默化般地接受并形成常規：每次氣管插管均由一位麻醉醫生獨立完成，即便是遇到困難氣管插管。結合前期臨床研究[1-2]，筆者選擇纖支鏡作為研究工具，設想雙人操作Macintosh喉鏡+纖支鏡可獲得較單人纖支鏡插管更好的臨床效果——高成功率和低并發癥。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。選取將我院2010～2011年間連續收入的擇期腹部手術的全麻成年患者400例，ASAⅠ～Ⅱ級。根據患者入選號計算機隨機數字法分為兩組，A組雙人操作Macintosh喉鏡+纖支鏡，B組單人纖支鏡插管，每組200例。退出標準：(1)麻醉前訪視有明顯氣道疾病或解剖異常，必須謹慎行清醒氣管插管的特殊病例(頸椎損傷、張口度過小等)；(2)面罩通氣不良；(3)若操作嘗試次數超過5次(間歇期面罩給氧維持脈搏氧飽和度>90%)、耗時超過10 min，或者麻醉期出現危及患者安全的不良事件。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前肌注山莨菪堿5～10 mg。入室后常規生命體征監測下，面罩給純氧3 min以上，經靜脈注射芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚2～4 mg/kg，司可林1～2 mg/kg。待患者意識喪失、下頜松弛后，在Sniffing體位下，由一位麻醉醫生獨立開始Macintosh 3#喉鏡(Shuckman，以色列)檢查，評出C-L分級。

1.2.2 操作方法 男性和女性患者分別采用內徑(ID)7.5 mm或7.0 mm 的氣管導管。每組配備兩名麻醉醫生(主麻、一助)。A組：主麻與一助均位于患者頭端。一助從喉鏡檢查者接手并繼續用力但不強行暴露聲門，不作喉外按壓；主麻負責纖支鏡操作(圖1)。B組：退出喉鏡后，主麻立于患者頭端操作纖支鏡；一助于對側，負責協助托下頜和打開患者口腔，牽引患者舌端等。纖支鏡及氣管導管外周涂以硅油糊劑，插管成功后連接麻醉機行機械通氣。兩組患者皆通過呼吸末二氧化碳(PETCO2)監測，再次確認氣管插管成功與否。操作由5位主治醫師輪流完成，觀察記錄由另一位不參與操作的醫師完成。

圖1 雙人操作Macintosh喉鏡

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉前訪視(不參與試驗的住院醫完成) 測量患者清醒坐位下最大張口度(上下切牙間距)、甲頦間距，并評定Mallampati分級。

1.3.2 喉鏡暴露下Cormack-Lehane(C-L)分級 Ⅰ級：可看到整個喉頭結構，包括會厭、聲帶和聲門前聯合等；Ⅱ級：聲門被會厭部分阻擋，僅能看到聲門后1/2或1/3部位的結構；Ⅲ級：只能看到會厭，無法看見喉腔結構；Ⅳ級：只能看到咽后壁，無法看到會厭。

1.3.3 聲門暴露時間(纖支鏡入口到鏡前端進入聲門)、置管時間(沿纖支鏡滑下氣管導管到拔出纖支鏡)、暴露一次成功率、置管一次成功率。插管滿意度評分(0～4)：0=失敗；1=差，操作時間>90 s且必須需要其他技術幫助；2=中，操作時間>90 s；3=良，操作時間<90 s； 4=優，一次成功，時間<30 s。

1.3.4 短期氣管插管相關并發癥 術后由麻醉復蘇室不知情的護理人員記錄，住院醫師隨訪3 d，包括口齒損傷、拔管后氣管導管染血、咽喉疼、聲嘶。

2 結果

2.1 患者基本情況 納入400例患者在插管過程中，有8例(A組3例，B組5例)退出，原因為社會因素不愿意(3例)；余5例，1例病態肥胖BMI達42 kg/m2，1例氣道中段狹窄病史，1例嚴重脊柱強直，1例纖支鏡設備故障；A組1例Town綜合征舌大，不能同時放入喉鏡與纖支鏡，經鼻氣管插管成功。有392例(98%)進入統計，無面罩通氣不良患者，所有患者安全度過麻醉手術期，兩組患者的一般情況差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 患者一般情況

2.2 氣管插管操作情況 A組C-L分級Ⅲ和Ⅳ級分別有9例(4.6 %)、4例(2.0 %)；B組8例(4.1%)、4例(2.1 %)。聲門暴露及置管指標(時間、一次成功率)A組明顯優于B組(P<0.05)，插管滿意度評分A組也顯著高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組氣管插管操作情況比較

注：與A組比較，①P<0.05

2.3 短期氣管插管相關并發癥 氣管導管染血、咽喉疼及術后聲嘶，A組明顯少于B組(P<0.05，表3)。

表3 短期氣管插管相關并發癥[n(%)]

注： 與A組比較，①P<0.05

3 討論

本研究結果表明，使用Macintosh喉鏡輔助可顯著提高麻醉狀態下纖支鏡經口氣管插管的一次插管及置管成功率。操作上兩組患者最大的不同就是Macintosh喉鏡的使用與否，因為舌是口咽腔最大的器官，麻醉狀態患者仰臥位時，舌頭很容易成為上呼吸道梗阻的因素，縮小操作空間甚至阻礙操作，導致纖支鏡引導插管及置管的失敗[2]。Macintosh喉鏡的3個結構可便利纖支鏡操作：(1)壓舌板，將舌體和口底軟組織推開；(2)凸緣，保持口腔張開，并將舌體往口腔的左側推移，增加操作空間；(3)頂端，壓舌板頂端起挑起或翹起會厭的作用，便于直線操作，減少纖支鏡扭曲[3]。在臨床工作中我科使用Macintosh喉鏡卻較少遇到置管困難的經驗，可以驗證寬敞的口咽空間便利氣管置管。

本研究雖在術前排除可疑高度困難氣道的患者，但仍有25例C-L分級Ⅲ和Ⅳ級。筆者觀察到B組12例大多影響了氣管插管操作的各項指標，因樣本量少，未進行組間比較；A組筆者突破常規未拔出Macintosh喉鏡，而是繼續發揮其壓舌板、托下頜和增加口咽空間的作用，聯合使用纖支鏡，這樣相當于融合了下頜提升器[1]、開口器、壓舌板、吸引器、給氧管、探條(stylet)、光棒(lightwand)、換管器(tube changer)等多種氣道管理工具，對困難插管的適應性大為增強，這些患者未使用傳統的盲探、管芯塑性和McCoy喉鏡等技術，直接快速地獲得了滿意的臨床效果，也并未影響插管成功率。如果再進一步配備可視喉鏡，則可做到氣管插管整個過程的可視化[4]。

此外，A組較B組短期氣管插管相關并發癥明顯減少，可以想見極高的一次插管成功率以及順暢的置管(尤其是纖支鏡如管芯精確引導作用)，加之A組Macintosh喉鏡創造的插管外在條件優越，極大地提高了麻醉插管質量，對患者插管損傷減少到更小。

綜上所述，使用Macintosh喉鏡輔助可顯著提高麻醉狀態下纖支鏡經口氣管插管的一次插管及置管成功率，并明顯減少短期氣管插管相關并發癥。

[1] 顏勇軍,鄭珈琳,鐘慶,等.自制下頜提升固定器輔助纖支鏡經口氣管插管的臨床研究[J].海南醫學,2011,22(13):25-27.

[2] 汪輝德,鐘慶,伍保均,等.快速序貫誘導下纖維支氣管鏡經口與經鼻氣管插管的對比研究[J].上海醫學,2011,34(4):314-315.

[3] Wheeler M,Ovassapian A.Fiberoscopy-endoscopy aided technique[M]//Hagberg CA,editor.Benumof's airway management:principles and practice 2nd ed.St.Louis,MO:Mosby-Year Book Inc,2007:405-426.

[4] Kim SH,Woo SJ,Kim JH.A comparison of Bonfils intubation fibers-copy and fiberoptic bronchoscopy in difficult airways assisted with direct laryngoscopy[J].Korean J Anesthesiol,2010,58(3):249-255.

Two-people operation of orotracheal intubation with macintosh laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope under general anesthesia

Wu Ruigang,Zhong Qing,Mao Wenjie,Wu Ren,He Han,Liu Qun,Zhou Muchuan,Zhong Siyue

Department of Anesthesia,the People's Hospital of Jianyang City,Sichuan,641400,China

Objective To make a contrast study between 2-peple operation of Macintosh laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope(FOB)and 1-people operation of FOB in orotracheal intubation under general anesthesia.Methods 400 adult patients for selective abdominal surgery under general anesthesia(ASA Ⅰ to Ⅱ)hospitalized from 2010 to 2011 were randomly divided into 2 groups:group A(Macintosh laryngoscope + FOB)and group B(FOB),200 in each.After intravenous anesthetic induction，endotracheal intubation was performed and Cormack-Lehane(CL)classification was decided by laryngoscope;the observation index included:(1)demography data,mouth opening(distance between the upper and lower incisor teeth),thyromental distance and Mallampati classification assessment;(2)the time for glottis exposure and intubation,the successful rate of exposure for once,the successful rate of intubation for once and the intubation satisfaction scores;(3)complications related to intubation in a short time such as injuries to mouth and teeth,blood stain on the tube,throat pain and hoarseness.Results 392 cases(98%)were taken into statistic study;9 cases in group A(4.6%)and 8 cases in group B(4.1%)were of C-L grade Ⅲ,while 4 cases in group A(2.0%)and 4 cases in group B(2.1%)were of C-L grade Ⅳ;glottis exposure and index of intubation(time and the successful rate for once)in group A were superior to those in group B,and the intubation satisfaction scores in group A were higher than those in group B(P<0.05);the occurrence of blood stain on the tube,throat pain and hoarseness after operation was less in group A than that in group B(P<0.05).Conclusions The orotracheal intubation of FOB with the help of Macintosh laryngoscope under anesthesia can obviously raise the successful rate of intubation for once and decrease the occurrence of complications related to intubation in a short time.

Macintosh laryngoscope;fiberoptic bronchoscope;tracheal intubation;complications

641400 四川 簡陽，四川省簡陽市人民醫院麻醉科

R 614.2

A

1004-0188(2014)05-0510-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.018

2013-08-20)