炎癥及營養指標對RICU下呼吸道感染患者臨床轉歸預測分析

黃 蕾，陳 怡，何燁穎

炎癥及營養指標對RICU下呼吸道感染患者臨床轉歸預測分析

黃 蕾，陳 怡，何燁穎

目的 探討炎癥及營養指標對嚴重下呼吸道感染患者臨床轉歸的預測價值。方法 運用受試者工作特征曲線(ROC曲線)計算曲線下面積(AUC)，分析143例呼吸重癥監護病區(RICU)下呼吸道感染患者入院時血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(Hs-CRP)，清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血紅蛋白(Hb)水平和淋巴細胞計數(LY)等指標對于入院25 d死亡及實施機械通氣的預測價值，進行炎癥與營養指標的相關性分析。結果 ROC曲線對于25 d死亡預測分析中，PCT的AUC值最高(>0.70)，其余指標AUC均>0.50。25 d死亡組與非死亡組間各指標比較，LY、PCT、Alb及PA的差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。各指標預測實施機械通氣 ROC曲線分析中，LY的AUC值最高，除PA和Cr外，各指標AUC均>0.50。實施機械通氣與未實施機械通氣組間比較，LY、PCT、Hb及HDL-C的差異有統計學意義(P<0.05)。患者PCT與Hb、PA、Alb、TC、HDL-C及LDL-C水平呈負相關(P<0.05或P<0.01)，與BUN及Cr水平呈正相關(P<0.01)；Hs-CRP與PA、Alb水平呈負相關(P<0.01)。結論 PCT、LY對于嚴重下呼吸道感染患者近期死亡及實施機械通氣獨立預測價值相對較高，且PCT水平與營養狀況有密切關系。

下呼吸道感染；降鈣素原；超敏C反應蛋白；營養指標；ROC曲線；相關性

嚴重下呼吸道感染病情危重，并發癥發生率高，病死率較高，如何積極采取預防治療措施，改善不良臨床轉歸，提高救治水平是研究熱點。目前，對于影響嚴重下呼吸道感染患者臨床轉歸的相關因素研究較少，本研究將臨床常見的營養及炎癥指標作為臨床轉歸的預測指標，通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC curve)，分析比較其預測價值；通過相關性分析，探討炎癥與營養的關系，為提高救治效率、改善臨床轉歸提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 依據衛生部《醫院感染診斷標準》中下呼吸道感染診斷標準，選擇2011年10月～2012年10月收入我院呼吸重癥監護病區(RICU)嚴重下呼吸道感染患者143例，年齡19～94歲。其中男性91例，平均(71.05±13.55)歲；女性52例，平均(69.23±15.41)歲。疾病包括：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期伴感染89例、社區獲得性肺炎(CAP)45例、肺膿腫2例、支氣管擴張合并感染5例以及支氣管哮喘合并感染2例等。排除伴有嚴重肝腎功能損害、結核及惡性腫瘤等疾病患者。

1.2 主要設備和試劑 Bekman Au2700全自動生化儀，法國梅里埃Mini-VIDAS熒光免疫分析儀，SysmexF-800型血液分析儀；血清清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，降鈣素原(PCT)試劑盒由梅里埃公司提供，超敏C反應蛋白(Hs-CRP)試劑盒由德國德靈公司提供，尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)試劑盒由北京九強生物技術股份有限公司提供。

1.3 檢測指標及分組 患者入院次日早晨空腹抽血，采用酶聯熒光分析法測定血PCT水平，采用乳膠增強免疫比濁法測定Hs-CRP，光電比色法測定Alb、PA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、;BUN水平，速率法測定Cr水平，采用血液分析儀測定血紅蛋白(Hb)和淋巴細胞計數(LY)；記錄患者入院后死亡及實施機械通氣情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件錄入數據，正態分布計量資料采用t檢驗；各指標對患者25 d死亡和機械通氣預測效率采用ROC曲線分析，分別以各炎癥及營養指標為檢驗變量，25 d死亡和實施機械通氣結果為狀態變量，計算曲線下面積(AUC)，并采用Wilcoxon 秩和檢驗行組間比較；采用Spearman 法進行PCT和Hs-CRP與各營養指標相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各指標預測25 d死亡的ROC曲線參數 21例患者25 d內死亡；ROC曲線分析結果表明，PCT的AUC值最高>0.70，其后依次為LY、Hs-CRP、PA、Alb和BUN等，其AUC均>0.50。對各指標進行比較，25 d內死亡組與非死亡組的LY、PCT、Alb及PA間的差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 各指標預測機械通氣的ROC曲線參數 56例實施機械通氣，ROC曲線分析結果表明，LY的AUC值最高為0.682，其后依次為PCT、HDL-C、Hb等。對各指標進行比較，實施機械通氣與未實施機械通氣組間LY、PCT、Hb及HDL-C的差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 各指標預測25 d死亡的ROC曲線參數

注：a為25 d死亡組與非死亡組間各指標Wilcoxon 秩和檢驗值

表2 各指標預測機械通氣的ROC的曲線參數

注：b為實施機械通氣與未實施機械通氣組間各指標Wilcoxon秩和檢驗值

2.3 患者PCT及Hs-CRP水平與各營養指標相關性分析 患者PCT與Hb、PA、Alb、TC、 HDL-C及LDL-C水平呈負相關(P<0.05或P<0.01)；與BUN及Cr水平呈正相關(P<0.01)。Hs-CRP與PA、Alb水平呈負相關(P<0.01)。見表3。

表3 PCT及Hs-CRP水平與各營養指標相關性分析

3 討論

下呼吸道感染不僅局限于肺系的病理、生理過程，還表現為全身感染、氧化應激、炎癥反應及營養狀況的改變。嚴重的下呼吸道感染不良臨床轉歸發生率較高，如實施機械通氣可能增加醫療費用及相關并發癥的發生率，從而影響臨床轉歸。血清PCT及Hs-CRP水平反映了機體全身炎癥負荷以及炎癥因子的上調情況[1]。Hs-CRP是評價感染所致炎癥反應的一種有效指標，但對感染缺乏特異性，文獻報道其對臨床轉歸的預測價值評價不一。PCT主要是在細菌毒素和炎性細胞因子的刺激下產生，而在非感染性炎癥狀態下血清PCT一般不升高。在系統炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)中，PCT顯著增高，其水平高低與感染的嚴重程度呈正相關，因而PCT可作為判斷病情與預后以及療效的指標[2-4]，可作為呼吸道感染患者死亡預測的可靠指標[5-6]。LY指示機體的免疫功能，也是可靠的營養指標，在外科手術患者中的研究發現，低LY可延長住院時間，增加傷口感染率以及1年期病死率等[7-8]。BUN、Cr反映器官功能、肌肉和蛋白質代謝水平，高炎癥反應導致機體高分解代謝，造成BUN及Cr水平升高。有文獻報道，血清PA、Alb、LY、TC、TG、HDL-C、LDL-C等營養指標對臨床轉歸也有一定的預測價值[9-11]。

本研究從ROC曲線分析結果上看，PCT、Hs-CRP、LY、PA及Alb水平是嚴重下呼吸道感染患者25 d內死亡的獨立預測指標，其中PCT的AUC值>0.7，其他4項在0.60～0.70之間，提示PCT對于下呼吸道感染患者25 d死亡的獨立預測價值最高。本研究還發現，LY、PCT、Hb及HDL-C水平是患者實施機械通氣的獨立預測指標，其中LY的AUC為0.682，預測價值最高。所有指標的AUC值與理想值1.0均有一定的距離，這是因為各指標AUC的計算均以治療前的資料為基礎，而患者的實際預后在很大程度上還受到治療等諸多因素的影響，因而用入院指標預測結果必然與患者的實際臨床轉歸存在一定的差異。感染導致的全身炎癥反應致使機體蛋白質與脂質的消耗增加，使其水平快速下降。本研究對于下呼吸道感染患者血清PCT及Hs-CRP水平與各營養指標相關性分析結果表明，PCT與Hb、PA、Alb、TC、HDL-C、LDL-C BUN和Cr水平等具有顯著相關性，Hs-CRP水平僅與PA和Alb水平存在相關性。在炎癥指標中，較之Hs-CRP，PCT與各營養指標間具有更密切的相關關系，可能是PCT對嚴重下呼吸道感染患者25 d內死亡和機械通氣預測價值更高的原因之一。

綜合來看，PCT、LY是預測嚴重下呼吸道感染患者25 d內死亡、機械通氣較好的指標，而且二者與患者營養有密切關系。

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Value of inflammation and nutrition indexes in the prediction of clinical turnover in patients with lower respiratory infection in RICU

Huang Lei1,Chen Yi1,He Yeying2

1.Department of Trophology;2.Department of Respiratory Diseases,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To discuss the value of inflammation and nutrition indexes in the prediction of clinical turnover in patients with lower respiratory infection in RICU.Methods The receiver operating characteristic curve(ROC curve)was used to calculate the area under the curve(AUC)in order to analyze the value of the indexes below in the prediction of death within 25 days after the admission and the application of mechanical ventilation.The indexes included PCT,Hs-CRP,Alb,PA,Bun,Cr,TC,TG,HDL-C,LDL-C,Hb,and LY of the 143 patients with lower respiratory infection at the time of admission in RICU.The correlation between the inflammation and the nutritive indexes was analyzed.Results Based on ROC curve analysis of death within 25 d,the AUC of PCT was the highest(>0.70),and the AUCs of other indexes were all larger than 0.50.There were significant differences in LY,PCT,Alb,and PA between the death within 25 days group and non-death group(P<0.05).In the ROC curve of the prediction of mechanical ventilation application,the AUC of LY was the highest,and the AUCs of other indexes were all larger than 0.50 except PA and Cr.There were significant differences in the LY,PCT,Alb,and PA between the groups receiving and not receiving the mechanical ventilation(P<0.05).There was a negative correlation between the level of PCT and Hb,PA,Alb,TC,HDL-C,and LDL-C(P<0.05 orP<0.01)and a positive correlation between the level of Bun and Cr(P<0.01).There was a negative correlation between the level of Hs-CRP and PA and Alb(P<0.01).Conclusion PCT and LY have a great independent value in the prediction of the recent death and the application of mechanical ventilation in patients with severe lower respiratory infection,and the PCT level is closely related to the nutriture.

lower respiratory infection;PCT;Hs-CRP;nutritive index;ROC curve;correlation

610083 成都，成都軍區總醫院營養科(黃 蕾，陳 怡)，呼吸科(何燁穎)

陳 怡， E-mail:hlei18@126.com

R 56

A

1004-0188(2014)01-0031-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.012

2013-04-16)