無功能垂體大腺瘤伽瑪刀分次治療

孫周雙，薛斌躍，袁樹斌，廖述才，唐鈺佳，楊 嬋

無功能垂體大腺瘤伽瑪刀分次治療

孫周雙，薛斌躍，袁樹斌，廖述才，唐鈺佳，楊 嬋

目的 探討伽瑪刀分次治療垂體大腺瘤的可行性。方法 我科室從2010～2012年應用MASEP-旋轉式頭部伽瑪刀治療垂體大腺瘤10例，腫瘤直徑1.5～3.6 cm，其中女性4例，男性6例，年齡33～79歲，平均54.1歲；治療前視力下降的5例(9眼)，有乏力、畏寒表現的2例，閉經1例，性功能障礙1例(內分泌檢查無泌乳素增高)。給予伽瑪刀分次治療，首次治療周邊劑量16～22 Gy，等劑量曲線50%，視神經及視交叉≤8 Gy；第2次治療距首次治療間隔6～13個月，治療周邊劑量16～18 Gy。結果 隨訪12～39個月，腫瘤體積縮小8例(80%)，腫瘤體積無增大2例(20%)；視力改善8眼(88.9%)，1眼視力下降(11.1%)；新出現畏寒、乏力、多眠表現的2例(20%)，原有畏寒、乏力癥狀加重者2例，閉經及性功能障礙者無改善。結論 對于因各種原因不能接受手術的垂體大腺瘤患者，在嚴格控制視神經、視交叉安全劑量的前提下，伽瑪刀分次治療療效肯定，方法可行。

垂體；大腺瘤；伽瑪刀；分次治療

垂體腺瘤是常見良性腫瘤，人群發病率一般為1/10萬[1]。垂體瘤因其癥狀多樣，早期無明顯特異性，多數因診斷為“眼疾、婦科疾病”等錯過最佳治療時機，生長為垂體大腺瘤。垂體大腺瘤手術全切難度大，并發癥多。隨著影像學技術的發展和伽瑪刀臨床治療經驗的豐富，我中心慎重選擇合適的患者，采用伽瑪刀分次治療垂體無功能大腺瘤，現將臨床結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009～2012年我科應用頭部伽瑪刀(Gamma knife surgery，GKS)治療不能手術的垂體無功能大腺瘤患者10例，其中女性4例，男性6例，年齡33～79歲，平均54.1歲；腫瘤最大直徑1.2～3.6(平均2.7)cm。所有患者均未接受過手術或者活檢，均無明顯高顱壓表現，根據臨床及影像學資料診斷為垂體無功能大腺瘤。均因慢性疾病或主觀原因等拒絕手術。治療前視力下降5例，伴有不同程度垂體功能低下4例。

1.2 治療設備 西門子(Simense)公司1.5T超導核磁；瑪西普(Masepe)頭部旋轉式立體定向放射治療系統，治療計劃系統[SuperPlan3.2.112，瑪西普醫學科技發展(深圳)有限公司]，瑪西普全自動旋轉式頭部伽瑪刀。

1.3 治療參數 GKS定位均采用層間距20%的自旋回波掃描技術，掃描序列包括 t2-se-tra(slice：5 mm)、t1-se-tra(slice:3 mm)、t1-se-cor(slice:3 mm)，部分患者增加掃描tfl3D1-ns序列。采用DICOM格式實現圖像傳輸。

1.4 治療 所有患者給予伽瑪刀分次治療，首次治療周邊劑量16～22 Gy，等劑量曲線50%，視神經及視交叉放射劑量≤8 Gy；第2次治療距首次治療間隔6～13個月，治療周邊劑量16～18 Gy，視神經及視交叉放射劑量≤8 Gy。兩次治療至少間隔6個月，如患者有頭部脹痛、惡心等不適，第2次治療時間順延至上述反應完全消失后1個月執行。

1.5 療效評價 療效判定以隨訪的核磁檢查為準，以瘤體大小變化為標準，將伽瑪刀首次治療定位MRI圖像與復查圖像對比，測量相同層面上腫瘤最大徑，最大徑縮小超過2 mm判定為腫瘤縮小，最大徑增加超過2 mm判定為腫瘤增大，最大徑變化在2 mm以內判定為腫瘤無變化。以瘤體消失、縮小和無變化為治療有效。

2 結果

本組10例完成兩次治療后隨訪12～39個月，均進行臨床及影像學隨訪。在隨訪期間，所有患者腫瘤體積無增大，其中縮小8例(80%)，1例治療及隨訪結果見圖1，腫瘤體積不變者2例(20%)；治療前視力下降者5例9眼，術后8眼視力較前有不同程度的恢復(88.9%)，1眼視力下降(11.1%)；其中1例(2眼)術后3個月視力下降，經過激素、脫水等對癥治療后好轉。術后新增垂體功能低下者2例；4例術前伴有垂體功能低下者癥狀加重，需要激素替代治療；閉經及性功能障礙者2例癥狀無緩解。

3 討論

自上世紀70年代Backlund等[2]率先應用伽瑪刀治療垂體瘤以來，隨著影像技術和臨床診斷的發展，Kuita等[3]將伽瑪刀治療垂體腺瘤稱為：能夠完全控制腫瘤的“一級適應證”。但垂體大及巨大腺瘤常因侵襲海綿竇、視神經、視交叉、下丘腦等，增加手術難度和風險，影響手術全切率。

熊暉等[4]在對垂體大腺瘤手術及并發癥研究中，選取A組83例單純經翼點入路開顱腫瘤切除術，B組97例單純經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路腫瘤切除術，C組26例聯合采用以上兩種方法分次切除腫瘤。結果全切或次全切A、B、C組分別為42例(50.6%)、21例(21.6%)、24例(92.3%)；死亡3組依次為2例(2.4%)、1例(1.03%)、0；尿崩3組分別為51例(61.4%)、18例(18.6%)、11例(42.3%)；下丘腦受損3組依次為26例(31.3%)、2例(2.1%)、0。雖然手術入路、方法在不斷探索進步，選擇合適的術式可以降低手術并發癥及相關死亡的發生，但仍然無法避免。

隨著頭部伽瑪刀在神經外科的應用發展，手術和伽瑪刀結合治療成為一種安全、可靠的治療方法。于雷等[5]對伽瑪刀聯合手術治療垂體大腺瘤的研究顯示，5年控制率為96.2%，無永久性尿崩病例；垂體功能低下發生率為3.8%，內分泌緩解有效率為85.7%，視力、視野改善率和保留率(改善+無變化)為94.2%和98.1%；無死亡病例。Mingione等[6]在伽瑪刀治療非功能性垂體大腺瘤的研究中，對100例垂體大腺瘤患者行伽瑪刀治療,對其中90例進行6～142個月的隨訪，59例(65.6%)病灶體積縮小，24例(26.6%)病灶體積沒有變化，7例(7.8%)體積增大；對61例進行垂體激素水平隨訪，12例(19.7%)出現垂體功能低下，跟蹤兩年以上的內分泌隨訪數據中，這一比例高達25%，沒有與伽瑪刀治療相關的其他功能障礙和死亡發生。在本組資料中，伽瑪刀分次治療垂體無功能大腺瘤的腫瘤控制率為100%，視力改善率為88.9%，無死亡、無尿崩癥發生，無治療相關死亡病例。

文獻報道伽瑪刀治療垂體腺瘤后，垂體功能低下發生率小于10%[7]，本組資料為20%。而在Mingione等[6]的研究中，兩年內分泌隨訪結果為25%。Backlund等發現，正常垂體能耐受185 Gy的高劑量照射等[2]，常規照射劑量遠低于垂體的壞死劑量。筆者認為，治療后垂體功能低下程度，與治療前瘤體對正常垂體破壞程度直接相關，需要進一步細化治療前的臨床及影像學資料，做長期內分泌隨訪，進行系統的深入研究。

本組結果表明，垂體大及巨大腺瘤行伽瑪刀分次治療是安全、有效的。借鑒國內外伽瑪刀治療垂體大腺瘤及巨大腺瘤的經驗，結合我中心的治療體會，筆者認為，在治療中需要注意：(1)視交叉及視神經照射劑量應≤8 Gy回顧分析62例立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)的三維治療計劃，精確計算視神經和視交叉的受照射劑量，結果單次劑量8 Gy以上的17例中，4例(24%)發生放射性神經病[8]；而35例單次劑量在8 Gy以下的患者中，無一例出現視神經損傷。視神經、視交叉都屬于晚反應組織，加大分次劑量，晚反應組織損傷加重。(2)兩次治療時間應間隔6～12個月：我中心的治療體會，患者多數在完成首次治療后的3～6個月發生水腫反應，出現不同程度的頭痛、頭脹、視力障礙，給予脫水、激素等對癥治療后可緩解。這與立體定向放射神經外科術后生物學效應相對應(壞死期：術后3～4 w；吸收期：壞死期后到1年)[9]。(3)內分泌隨訪：對于無功能垂體大和巨大腺瘤，常見的臨床癥狀之一為垂體功能低下，多半因瘤體壓迫和破壞正常垂體所致。非功能性垂體瘤經過放射治療后，局部控制率為80%～90%，但50%放射治療后垂體功能不足，外放療對垂體激素水平影響程度依次為：促甲狀腺素>生長激素>促腎上腺皮質激素[10]。長期、全面的內分泌隨訪，對于垂體無功能大腺瘤的預后判斷是必要的。

圖1 1例治療及隨訪結果MRI資料

A：2010年5月首次治療定位MRI；B：2011年4月第2次治療定位MRI；C：2012年2月復查MRI

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:480-522.

[2] Backlund EO,Ganz JC.Pituitary adenomas:Gamma knife[M]//Loeffler JS.Stereotactic radiosurgery.New York:MoGraw-Hill,Inc,1993:167-173.

[3] Kuita H,Kawamoto S,Kinrino T.Radiosurgically treated acromegaly[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1999,66:244.

[4] 熊暉,王允勝,崔佳嵩,等.巨大垂體腺瘤的手術及并發癥[J].中華神經醫學雜志,2003,2(3):115-119.

[5] 于雷,胡祥華,譚永利,等.手術、伽瑪刀聯合治療垂體大腺瘤52例臨床分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2012,25(4):219-221.

[6] Vincenzo Mingione,Chun Po Yen,Mary Lee Vance.Gamma surgery in the treatment of nonsecretory pituitary macroadenoma[J].Journal of Neurosurgery,2006,104(6):876-883.

[7] 傅先明,牛朝詩.立體定向和功能神經外科學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2004:804-805.

[8] 申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京:中國醫藥出版社,2001:53.

[9] 于金明,殷蔚伯.腫瘤精確放射治療學[M].濟南：山東科學技術出版社,2004：481.

[10] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮,等.腫瘤放射治療學[M].4版.北京:中國協和醫科大學,2009：1139.

610011 成都，成都軍區機關醫院腫瘤科

R 736.4

A

1004-0188(2014)01-0061-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.024

2013-08-28)