宮頸原發腺癌活檢與根治術后病理診斷結果對照分析

陳 雪，高曉翔，魏永敬，汪兆亮，邱文鵬，劉 亞

宮頸原發腺癌活檢與根治術后病理診斷結果對照分析

陳 雪，高曉翔，魏永敬，汪兆亮，邱文鵬，劉 亞

目的 總結宮頸腺癌的臨床病理特點，提高宮頸活檢診斷腺癌的準確性。方法 回顧性分析2005～2012年我院收治的24例宮頸腺癌患者的臨床病理資料，所有病例均有LEEP刀活檢及宮頸癌根治標本。結果 LEEP刀活檢19例與根治標本診斷結果一致，符合率為79.1%(其中腺癌10例，黏液腺癌2例，腺鱗癌7例)；活檢高度可疑腺癌2例，根治標本最后診斷腺癌；診斷結果不一致3例。結論 宮頸LEEP刀活檢對術前診斷宮頸腺癌有重要意義，但因活檢取材部位和標本大小的局限性，準確診斷宮頸腺癌存在一定的困難，尤其對一些腺體異型性及間質反應均不明顯的高分化腺癌，活檢診斷尤其困難。因此，充分掌握宮頸腺癌的臨床表現、肉眼形態及病理特征，才能在活檢標本中對宮頸腺癌作出準確診斷，避免誤診和漏診。

宮頸腺癌；LEEP刀；根治術；活檢；病理診斷

宮頸癌是女性生殖道發病率最高的惡性腫瘤，近年來，隨著宮頸LEEP刀在臨床的大量應用，宮頸活檢對宮頸癌的檢出率也越來越高。研究表明，雖然宮頸腺癌僅占宮頸癌中較少部分，但與鱗癌相比較，發病率呈逐年上升及年輕化的趨勢[1-3]。由于宮頸原發腺癌的早期病變常位于頸管頂部或深部腺體，很難得到較充分的活檢材料；同時，由于宮頸腺癌形態學特征及表現形式較鱗癌更加復雜多樣，診斷存在一定程度的主觀差異，病理醫師在宮頸活檢診斷腺癌、龍其是高分化腺癌上易出現漏診或誤診。現將我院2005～2012年收集的所有宮頸原發腺癌病例資料進行對照分析，以期提高宮頸活檢診斷腺癌的認識。

1 資料與方法

1.1 標本來源 收集我院2005年3月～2012年3月收治的24例宮頸原發腺癌病理標本，均含LEEP刀活檢和手術根治標本。在進行本研究時，根據2003年WHO宮頸腺癌分類標準，由我院兩位婦科病理專家對標本進行重新閱片診斷。LEEP刀手術時間為月經干凈后3～7 d，根據陰道鏡檢查所示的轉化區確定手術范圍，從病灶外緣切除范圍達轉化區的邊界2～3 mm，深度1～2 cm。術中切除組織全部常規送病檢。活檢結果明確后，臨床再依照FIGO(2003)宮頸癌臨床分期診斷標準，擇期行宮頸癌根治術。所有標本經10%福爾馬林固定后，常規石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化為Elivision兩步法，選用抗體CEA、P53、Ki-67、P63，所有試劑盒均購自福州邁新生物技術開發有限公司。以瘤細胞漿或核內出現棕黃色細顆粒為陽性。陽性細胞占90%以上為強陽性，少于10%為弱陽性，二者之間為中度陽性。所有細胞均無棕色或黃色顆粒為陰性，每例以組織內固有上皮為內對照。

1.2 病例資料 患者年齡21～55歲，中位年齡42.5歲。主要臨床癥狀是陰道不規則流血，其中2例表現為白帶增多，呈稀黏液樣或淡黃色水樣分泌物；1例主要表現為下腹疼痛伴陰道不規則流淡紅色血性液體。婦科檢查：宮頸均異常肥大，其中5例宮頸呈柱狀，頸管狹窄，表面光滑，質稍硬；其余均呈火山口樣或菜花狀生長，宮頸質硬而脆，表面凹凸不平，觸之易出血。

2 結果

2.1 活檢 LEEP刀活檢19例與根治標本診斷結果一致，符合率為79.1%(其中腺癌10例，黏液腺癌2例，腺鱗癌7例)；活檢高度可疑腺癌2例，根治標本最后診斷腺癌。根治標本中，有3例與活檢標本診斷不一致：1例鱗狀細胞癌活檢時診斷為腺鱗癌，1例腺鱗癌活檢時診斷為腺癌，1例腺癌活檢時診斷為腺鱗癌。6例伴有淋巴結轉移，其中包括活檢診斷為可疑腺癌的2例。

2.2 免疫組化 所有標本均做CEA、P63、P53、Ki-67染色。在活檢與根治標本診斷不一致的病例中，有1例P63陰性；3例Ki-67陽性表達均 <20%；2例CEA陰性，1例CEA弱陽性，其中包括活檢診斷為可疑腺癌的2例。其余標本所做抗體均為陽性表達。

3 討論

活檢診斷宮頸腺癌，特別是高分化腺癌，當腺體的異型性及間質反應均不明顯時往往很困難。宮頸腺癌確診應根據臨床表現、肉眼形態及病理檢查綜合考慮。當臨床表現為不規則陰道出血、大量稀黏液性白帶或血性白帶，肉眼觀察宮頸顯著肥大，表面光滑，或火山口樣伴出血時，常常提示腫瘤呈惡性經過。組織學上常表現為：腺體數量增多，大小不等，結構異常，有時侵犯血管或神經，出現分枝出芽或呈角結構，腺腔內出現乳頭或篩狀細胞，間質促纖維反應較明顯。腫瘤細胞密集，呈復層或假復層，細胞核增大，核深染伴有染色質粗糙，有時可見明顯的小核仁。細胞的腔面見到核分裂象，有時在腺體基底部可以看到嗜酸性小體。此外，宮頸活檢診斷腺癌時，還需與慢性宮頸炎、宮頸深部納氏囊腫、宮頸微腺體增生、宮頸分葉狀腺體增生、中腎管殘余、宮頸內膜異位等鑒別。這些良性病變腺體也可有腺體增生及輕度異型，但其腺體大小較為一致，缺乏腺癌分枝出芽或呈角結構及無促纖維性間質反應等。

回顧本組宮頸活檢診斷腺體非典型增生、可疑腺癌的病例中，發現腫瘤性腺體與正常腺體溫和地共存，這些腺體數目增多、大小不等、單層排列、異型性并不大(圖1)，間質炎癥反應較重。雖然在腺體增生超過宮頸正常深度時，要高度懷疑惡性腫瘤，但一般來說，宮頸早期浸潤性腺癌的浸潤深度是從宮頸表面開始測量，然而活檢標本由于取材及包埋的原因，有時很難明確這些腺體的生長位置。特別是慢性宮頸炎伴納氏囊腫時，囊腫大小不等，可貫穿宮頸全層，細胞也有一定的異型，類似惡性腺瘤或囊性形態的腺癌；而囊腫破裂后引起周圍間質細胞增生也類似腺癌的間質反應[4]。雖然聯合應用CEA、Ki-67和P53免疫組化染色有助于宮頸良、惡性病變的區分[5]，但本組3例與根治標本診斷不一致的腫瘤細胞CEA陽性表達率并不高。P63在具有增殖活性的鱗狀上皮中表達，雖然可區分腺癌與腺鱗癌，但其在宮頸移行化生的上皮也表達，這些病理特征使得活檢與根治標本的判斷存在一定的差異。

圖1 腺體數目增多、大小不等、單層排列、異型性不大(HE ×100)

因此，判斷這些腫瘤性腺體僅僅依靠活檢很難明確診斷。術后根治標本經多處取材發現，這些腺體雖然仍保留原有良性腺體的輪廓，間質水腫、炎癥反應較重，但往往能看到腫瘤性增生的腺體呈角生長，有時腺體腔面不完整，并能在這些腺體里找到良性腺體與腫瘤性增生腺體的移行區(圖2)，上述病理特征常常提示宮頸腺癌。此外，部分腺體還可見到腸化，在淋巴結轉移的病例中，這些腸化的腺體仍然保持分化較好的狀態。由于宮頸很少發生良性腸化生，因此，腸分化本身也是診斷宮頸腺癌的線索之一[4]。

圖2 良性腺體與腫瘤性增生腺體的移行區(HE ×200)

宮頸腺鱗癌是宮頸腺癌的一個特殊亞型。盡管在相關文獻報道中，腺鱗癌與腺癌生存預后的研究結果各不一致，但也有文獻指出，病理類型是影響預后的獨立因素[6-9]。宮頸腺癌多數位置較深、病灶較隱匿，活組織檢查或宮頸刮片不易到位，加上活檢標本量小，宮頸腺癌形態學特征及表現形式又很多，特別是常常與很多良性病變混淆，故在臨床病理工作中應引起足夠的重視，要密切結合臨床資料，必要時多次活組織檢查，或者行術中快速冰凍檢查，以期宮頸腺癌得以及時診治。

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661600 云南 開遠，解放軍59醫院檢驗病理科(陳 雪，魏永敬，汪兆亮，邱文鵬，劉 亞)，骨科(高曉翔)

R 737.33

A

1004-0188(2014)01-0065-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.026

2013-02-28)