網格化管理在社區慢性病管理中的應用效果觀察

譚潁然

荔灣區白鶴洞街社區衛生服務中心，廣東廣州 510380

慢性疾病發病率在逐年增長，嚴重威脅到人類的生命健康[1]。社區網格化管理系統通過城市管理數字化、統一性管理平臺，遵循相關標準，將城市管理轄區劃分成為單元網格，在社區管理中嚴格巡查單元網格的部件和事件，逐漸形成監督和處置互相分離的形式。廣州市荔灣區多寶街社區衛生服務中心承辦的科研項目“探索網格化管理下社區慢性病管理的模式”，受到各級領導、專家的認同和社區醫務人員、老百姓的支持。為了分析網格化管理在社區慢性病管理中的應用效果，在2011年1月18日—2013年1月31日期間，本社區衛生服務中心對收集的慢性疾病患者采取網格化管理模式，應用效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月—2012年12月本社區29784名居民人口數資料，收集2011年1月—2012年12月本社區收集的5756例慢性病患者臨床資料，進行回顧性分析。

1.2 方法

社區慢性病管理中的應用網格化管理的實施，具體如下。

1.2.1 成立項目研究小組，制定工作項目制度 在網格化管理中，首先成立本項目研究小組，明確小組成員具體分工，其分工內容包括：現場調查資料搜集、錄入系統、資料指控、數據統計分析、撰寫報告等。同時組建4支網格化團隊，每個團隊共有5～6名工作人員，其中臨床醫師2名，公衛醫師1～2名，護理人員1～2名，臨床醫師負責篩查病人、指導病人用藥和生活方式的改善，公衛醫生負責現場調查和資料的搜集，護理人員負責病人的隨訪項目。在項目實施中，指定專業的網格化團隊隊長，主要負責該項目的分工、資料收集、篩查病人、指導病人、協助資料的統計分析、邀請專家鑒定等工作，協助項目有條不紊地進行等。為了讓小組成員在工作中做到有章可循，應該制定團隊工作制度、項目質控制度、網格化團隊下社區工作指南等。

1.2.2 建立患者檔案，定期組織健康教育 多寶街轄區內共有12個居委會，實行分片包干管理，收集患者全面資料，為患者建立檔案。小組成員負責區域內的慢病管理，向患者宣傳藥物治療，使患者充分了解正確用藥的重要性，并遵照醫囑用藥等。同時定期組織健康教育講座，采取通俗語言向患者介紹慢性疾病的一般知識，如發病機制、傳播途徑、臨床表現等[2]，提高患者對慢性疾病的認知程度，消除對疾病的誤解，以正確的心態對待治療。在培訓過程中，增強患者的知識技能和信心，采取合理有效的鍛煉方法、飲食方案，控制體重以及血壓自我監測策略等。在現場進行示范正確測量血壓的操作方法，通過觀看視頻、學習慢性疾病自我管理技巧、上課培訓、病友互動問答等方式，增強患者對醫護成員的信任感，以樂觀的心態配合管理與健康教育等。

1.3 進行隨訪工作，加大宣傳力度

慢性疾病患者應該采取規律的飲食，以清淡為主，多進食水果、蔬菜等，并定時補充適量維生素，切忌食用刺激性食物，并做到戒煙戒酒、自測病情進展等。在管理中，管理組每季度對慢性病患者進行隨訪指導用藥，并將全部檔案錄入社區信息管理系統，進行電子化管理，并且由團隊組織對65歲以上老人進行體檢，在體檢過程中對體檢者提供藥物、生活方式的指導，并進行隨訪，治療效果明顯。同時嚴格遵循相關的費用標準以及規定，積極推動高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理的開展。為了方便患者與醫護人員之間的溝通與聯系，可以為患者提供咨詢電話熱線，建立雙方互信機制等。管理成員可以采取電話、書信、門診隨訪等方式與患者進行密切交流。為了加大宣傳力度，應該落實資料的收集以及進行質控，邀請第三方在居委會進行居民滿意度與慢性病知識知曉率的問卷調查，并且經過深入的研究后，并考慮購置設備，繼續推動項目的建設，嚴格按照實施方案，不斷推動下階段工作的進展，保證研究的順利進行，力求為社區衛生服務事業的開展作出貢獻。

1.4 統計學處理

本次研究資料均采用SPSS 18.0統計學軟件處理，計數資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 網格化管理前后居民健康檔案相關指標對比

表2 網格化管理前后慢性病管理相關指標對比[n（%）]

2 結果

2.1 網格化管理前后居民健康檔案相關指標對比如表1所示。

2.2 網格化管理前后慢性病管理相關指標對比如表2所示。

2.3 滿意度調查

居民對社區就醫環境、服務態度、綜合滿意度為90%、97.73%、95.91%；慢性病患者對責任醫師團隊的服務形式、服務態度、綜合滿意度分別為90.83%、93.13%、92.36%。

3 討論

廣州市荔灣區多寶街社區衛生服務中心承辦的科研項目“探索網格化管理下社區慢性病管理的模式”能按工作計劃有條不紊地進行每個階段工作，工作計劃周詳，工作制度完善，分工明確，經費使用情況也嚴格按照規定進行。通過以上的研究表明，網格化管理后，居民健康檔案相關指標、慢性病管理相關指標、滿意度調查明顯優于管理前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。綜上所述，網格化管理作為一種有效的疾病管理方式，應用于在社區慢性病管理中，可以使居民掌握衛生保健知識，從而形成正確的健康觀念，有利于提高居民滿意度，居民慢性病知識知曉率，居民生活質量等[3]。總而言之，采取網格管理有利于提高社會資源的利用率，提高管理效率，節約工作成本，減輕社會與家庭的經濟負擔，提高居民生活質量，值得廣泛應用。

[1]王建輝,張選,禹震.網格化管理信息化支撐建立城市網格化管理在社區慢性病管理中的應用效果[J].觀察中國初級衛生保健，2009，2(23):238-239.

[2]郭蘇梅.探索社區網格化管理模式完善基層公共服務和管理網絡[J].中國機構改革與管理,2011,3(10):66-67.

[3]徐旭芳.網格化管理在社區衛生服務中的應用[C]//浙江省基層衛生協會.浙江省第二十屆基層衛生改革與發展學術會議大會論文集.杭州：浙江省基層衛生協會,2012:3.