肝部分切除治療肝膽管結石

周 江 王 力 楊小龍

云南省昆明市宜良縣第一人民醫院普外科，云南宜良 652100

臨床膽管疾病常見類型中，肝膽管結石占有一定的病發比例，治療較為復雜且棘手，易引起晚期肝損害和嚴重并發癥，是重要的誘導非腫瘤性膽管疾病死亡的因素[1]。受肝內膽管結石具體數量、分布范圍、手術操作時間、肝臟改變情況等多因素影響，手術的選擇為臨床研究的重點[2]。本次共選取50例肝膽管結石的患者，均為我院2008年5月—2013年5月收治，隨機分組就肝部分切除術（觀察組）與傳統開放手術（對照組）預后進行比較，回顧臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選擇研究對象50例，男22例，女38例，年齡25～69歲，平均（47.2±1.4）歲；病程 1～17 年，平均（4.5±0.3）年。 結石分布：左右肝內膽管8例，左肝外側葉22例，右肝前葉6例，右肝后葉8例，左肝葉6例。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，并排除機體其它系統嚴重疾患者，采用數字表抽取法隨機按觀察組和對照組各25例劃分，組間一般情況具可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：本組選取病例采用肝部分切除術，依據膽管造影、MRI、CT檢查對手術方法確定，包括右肝前葉切除術、左肝外側葉切除術、右肝后葉切除術、左肝葉切除術、左右肝內膽管結石者行雙側多區段切除術，后實施T型管引流。對照組：本組選取病例行傳統開放手術，具體為切開高位肝總管，于直視下行取石操作，行引流管留置，關閉切口。觀察兩組手術時間、治療效果、術后恢復時間、不良反應率及復發率。

1.3 效果評定

治愈：術后檢查示結石無殘留，徹底清除，結石癥狀半年內無復發，腹痛等結石癥狀徹底消失；有效：術后檢查示結石仍有小部分殘留，未徹底清除，癥狀半年內偶有復發，腹痛等結石癥狀明顯改善或基本消失；無效：結石清除不全，臨床癥狀無緩解，改其它方案處理。

1.4 統計學分析

2 結果

觀察組選取病例臨床總有效率為96%，明顯高于對照組78%，觀察組手術時間明顯短于對照組，術后恢復時間早于對照組；觀察組不良反應率為4%，復發率為4%，對照組分別為24%、30%，上述指標組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術操作時間及術后恢復時間見表1。

表1 兩組手術情況比較（s）

表1 兩組手術情況比較（s）

注：與對照組比較差異有統計學意義（*P＜0.05）。

組別 例數 手術時間（min）術后恢復時間（d）觀察組對照組25 25 42.9±7.3*60.3±8.1 6.2±1.5*9.2±1.0

3 討論

肝內膽管結石治療中，目前以“去除狹窄、病灶切除、保持通暢引流”為公認治療原則。針對此類患者，采用膽管切開單純取石術治療，上述效果通常較難達到[3]。患者中大部分需重復手術，對身心造成嚴重痛苦。為徹底清除結石，采用肝部分切除術，為肝內膽管結石清除病灶的最有效方法[4]。肝內膽管結石采用手術治療的優點包括，可一次性完成治療操作，并充分解決肝膽管結石并狹窄問題。因沿膽管樹呈嚴格節段性分布為肝內膽管結石病變特點，故完整切除所引流的肝臟區域及發生病變的膽管，為保障預后的關鍵[5]。故在行肝部分切除時，盡可能以肝葉、肝段為單位，實施規則性嚴格切除，以完整切除所引流的肝臟區域及病變膽管樹。因反復出現肝內膽管結石癥狀，治療期間患者多由肝功能損害、嚴重營養不良、機體免疫力下降出現，實施肝部分切除術，可誘導并發癥發生。故手術前需控制膽道感染，糾正低蛋白血癥，改善患者肝功能，提高機體抗感染能力。高度重視肝斷面處理，嚴密止血，各種斷面管腔結扎處理確保牢固，腹腔取抗生素鹽水沖洗，術畢保持引流管通暢[6]。結合本次研究結果顯示，觀察組選取病例臨床總有效率為96%，明顯高于對照組78%，；觀察組手術時間明顯短于對照組，術后恢復時間早于對照組；觀察組不良反應率為4%，復發率為4%，對照組分別為24%，30%，上述指標組間比較均有統計學差異（P＜0.05）。提示肝部分切除術可提高臨床總有效率，加快病情恢復，減少不良反應率及復發率。

為確保肝部分切除治療成功實施，需重視術前檢查的準確性，本病有復雜的病理改變，膽道疾病中，B超為最常用方法，但B超在肝內膽管結石診斷中的診斷性約為80%，特別是與膽道狹窄合并疾病診斷中，有更低可靠性，故還需結合其它檢查手段，包括PTC、MRCP、CT等，以對肝內膽管結石或狹窄部位確定，術前明確合并膽管狹窄的部位和范圍，肝內膽管結石分布的部位，才可對肝葉段切除的部位和范圍確定，并與手術方式聯用，使手術效果提高[7-8]。同時，還需重視肝內膽管結石采用肝葉段切除的合理性，肝葉段切除與其它術式的聯用，并完善術中輔助措施，保障手術成功實施。

綜上，肝膽管結石采用肝部分切除可顯著提高臨床治療有效率，縮短手術時間，加快術后康復，減少不良反應用復發，保障獲得良好預后。

[1]馬海，楊紅春，周良.肝部分切除術治療肝膽管結石116例[J].西部醫學，2010，22（16）：1017-1018.

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[3]黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志，2009，24（12）：165-166.

[4]石鑫，陳政，林斌，等.內鏡聯合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽囊膽總管結石療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（4）：49-51.

[5]鄧忠南，龔文鋒.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術38例臨床分析[J].疑難病雜志，2011，10（8）：617-618.

[6]Mannn CD,Paiser T,Briggs CD,et al.A review of factors predicting perioperative death and early outcome in hepatopancreatcobiliary cancer surgery[J].HPB(Oxford),2010,12(6):380-388.

[7]付順軍，李少強，梁力建，等.肝切除術治療肝內膽管結石術后發生并發癥的危險因素分析[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[8]黃益領，陳志敏.肝部分切除結合膽道鏡治療肝內膽管結石臨床觀察[J].中國基層醫藥，2011，18（19）：2678.