經(jīng)橈動(dòng)脈無(wú)保護(hù)左主干病變介入治療的護(hù)理

鄧 慧

河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院心內(nèi)一科，河南 南陽(yáng) 473000

左主干病變是指經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查左主干狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈病變，無(wú)保護(hù)左主干（unprotected left main coronary artery，UPLMCA）病變是指存在下列任何情況之一的病變：①無(wú)自身良好的右向左的側(cè)支循環(huán)；②無(wú)既往經(jīng)冠狀動(dòng)脈移植至左冠狀動(dòng)脈一支或多支通暢的血管橋的左主干病變。左主干直接延伸為前降支，大部分人都回旋支亦由其發(fā)出，其支配著大約左心系統(tǒng)70%的血供，一旦血流被阻斷，易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如心室顫動(dòng)、心跳驟停、心源性休克、猝死。既往UPLMC是絕對(duì)的冠脈旁路成形術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）適應(yīng)證。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的發(fā)展、器械的改良等UPLMC有了新的選擇即PCI。本研究通過(guò)對(duì)河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2011年6月～2013年1月36例UPLMCA病變的患者進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的護(hù)理觀察，經(jīng)過(guò)半年的隨訪，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共36例患者，其中男28例，女8例；年齡37～65歲，平均53.2歲。單純左主干病變2例，LM （左主干）+LAD（前降支）病變10例，合并多支病變患者24例。全部經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療。UPLMC患者經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療入選的標(biāo)準(zhǔn)：①SYNTAX積分≤32分[1-2]；②患者一般狀況佳，不存在心力衰竭的情況，患者本人傾向于PCI術(shù)；③無(wú)抗凝抗血小板藥物的禁忌證；④存在中等以上范圍的心肌缺血或有存活心肌的證據(jù)；⑤Euro SCORE積分的中高危組[3]。以上患者冠心病易患因素見(jiàn)表1。從該表可以看出在本組中男性患者的吸煙和高血壓因素明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），其他易患因素方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者入導(dǎo)管室，常規(guī)消毒，局部麻醉后經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置入7F血管鞘，根據(jù)術(shù)前造影情況選用合適的7F指引導(dǎo)管，在X光機(jī)的指導(dǎo)下進(jìn)行操作，根據(jù)病變情況選用合適的預(yù)擴(kuò)球囊和藥物洗脫支架，必要時(shí)行對(duì)吻和或后擴(kuò)球囊后擴(kuò)，術(shù)后拔出血管鞘，器械壓迫穿刺處2 h后抽氣，10 h以后根據(jù)情況去除[4-5]。

表1 不同性別患者冠心病易患因素（例）

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)測(cè)量患者的身高、體重，填寫(xiě)好年齡和過(guò)敏史等情況，協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前的相關(guān)檢查，以利于指導(dǎo)術(shù)中需要根據(jù)體重用藥的藥物劑量、評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)、為相關(guān)的評(píng)估和積分提供真實(shí)的數(shù)據(jù)。對(duì)發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者及時(shí)使用除奧美拉唑以外的質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)造影劑腎病危險(xiǎn)因素的患者在造影前12 h并持續(xù)至術(shù)后6～24 h 給予等滲晶體液[1.0～1.5 mL/（kg·h）][6]，耐心做好患者及家屬的心理溝通和護(hù)理溝通，預(yù)防便秘等增加心臟負(fù)擔(dān)的情況，術(shù)前做好腹股溝備皮和雙手術(shù)區(qū)備皮。備好術(shù)前藥品，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿及如何有效咳嗽等。術(shù)前晚上保障患者睡眠充分。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 常規(guī)留置針植入，建立輸液通路，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，準(zhǔn)備搶救用藥和儀器，密切注意有創(chuàng)動(dòng)脈壓力的情況，及時(shí)提醒醫(yī)生異常的心率、心律和血壓的情況，注意造影劑劑量并在劑量過(guò)大時(shí)及時(shí)提醒操作者，及時(shí)追加肝素。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 入住CCU 48～72 h，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓避免持續(xù)綁在同一個(gè)手臂上，盡量在非術(shù)側(cè)手臂測(cè)量血壓，注意留置針是否通暢，是否有靜脈炎等情況，注意輸液的速度和量及微量泵工作狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的心率、心律和血壓，本組出現(xiàn)心律失常11例，其中2例為室速，1例為房顫，予以可達(dá)龍應(yīng)用后轉(zhuǎn)為竇性心律，1例出現(xiàn)間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯，后自行轉(zhuǎn)為竇性，7例出現(xiàn)頻發(fā)室早的情況，經(jīng)β受體阻滯劑應(yīng)用及抗缺血措施后消失。迷走反射1例，經(jīng)阿托品、多巴胺等應(yīng)用后得到控制，消化道出血1例，為黑便，經(jīng)強(qiáng)化護(hù)胃、口服止血藥后得到控制。血小板減少4例，停用替羅非班并給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后升至正常。1例低血壓經(jīng)擴(kuò)容和血管活性藥應(yīng)用后得到控制。記錄患者尿量的情況，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)。橈動(dòng)脈穿刺處器械壓迫穿刺處2 h后松解。10 h以后根據(jù)情況去除[4-5]。觀察末梢血壓及前壁腫脹的情況等，及時(shí)做出處理。常規(guī)進(jìn)行抗血小板/抗凝治療[7-9]，嚴(yán)密觀察皮膚黏膜有無(wú)青紫等出血傾向同時(shí)應(yīng)告知患者抗凝藥物的重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)取得患者的積極配合。應(yīng)用《CCU護(hù)理分級(jí)評(píng)分量表》使護(hù)士正確評(píng)價(jià)患者病情，判斷危重患者的病情，保證護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度[10]。

1.3.4 出院指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥增強(qiáng)患者用藥的依從性，對(duì)患者的心臟和心理進(jìn)行雙重的調(diào)理。對(duì)出院患者建立回訪檔案，定期進(jìn)行回訪，通過(guò)健康教育增強(qiáng)患者對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和自我保健意識(shí)，指導(dǎo)其保持樂(lè)觀的心理和精神狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

1例患者在術(shù)中出現(xiàn)了室顫的情況，經(jīng)電除顫及其他搶救措施后成功完成手術(shù)，15例出現(xiàn)出血，3例患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓的情況，給予補(bǔ)液及多巴胺應(yīng)用后升至正常，1例出現(xiàn)迷走反射，給予阿托品、多巴胺等應(yīng)用后得到控制，1例出現(xiàn)心功能不全，其他32例患者中有20例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，見(jiàn)表2，經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理后均達(dá)到臨床治愈出院。

表2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況

3 討論

1962年CABG誕生，但自1977年世界首例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)以來(lái)，PCI技術(shù)迅猛發(fā)展并在1992年全美PCI術(shù)超過(guò)CABG[11]，CABG不再是UPLMC的唯一選擇，SYNTAX研究和SYNTAX評(píng)分為左主干患者行PCI術(shù)提供了科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1-2]。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，UPLMCA病變行PCI術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果是可以接受的[12-13]，國(guó)內(nèi)學(xué)者也通過(guò)研究證實(shí)了用SYNTAX評(píng)分指導(dǎo)無(wú)保護(hù)左主干病變的血管重建方式選擇有重要價(jià)值[14-16]，因此本研究按照SYNTAX研究的結(jié)果作為入選患者的依據(jù)。在本研究中，只要嚴(yán)格的按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)選擇治療對(duì)象，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后及時(shí)合理預(yù)見(jiàn)性的采取合理的護(hù)理措施，出院后及時(shí)隨訪和指導(dǎo)，能夠保障經(jīng)橈動(dòng)脈行無(wú)保護(hù)的左主干介入手術(shù)的順利進(jìn)行，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種情況便于進(jìn)行有效的處理，有助于提高患者的舒適度和減少住院期間的并發(fā)癥，有助于提高患者用藥的依從性和對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到患者身體健康和心理健康的雙重目的。

[1]Sianos G，Morel MA，Kappetein AP，et al.The SYNTAX Score：an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease[J].Euro Intervention，2005，1（2）：219-227.

[2]He JQ，Gao YC，Yu XP，et al.Syntax score predicts clinical outcome in patients with three-vessel coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention[J].Chin Med J（Engl），2011，124（5）：704-709.

[3]Nashef SA，Roques F，Michel P，et al.European system for cardiac operative risk evaluation （EuroSCORE）[J].Eur J cardiothorac Surg，1999，16（1）：9-13.

[4]張志偉，鐘清玲，譚潔，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后壓迫時(shí)間研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：476-478.

[5]李福秀，孫新鑫.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺壓迫止血減壓時(shí)間的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（1）：5-6.

[6]胡大一.心血管疾病防治指南和共識(shí)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：87.

[7]King SB，Smith SC，Hirshfeld JW，et al.2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（2）：172-209.

[8]Hirsh J，Guyatt G，Albers GW，et al.Executive summary：Amercian College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice guidelines（8th Edition） [J].Chest，2008，133（6）：71-109.

[9] Popma JJ，Berger P，Ohman EM，et al.Antithrombotic therapy during Percutaneous Coronary Intervention：the Seventh ACCP conference on Antithrombotic therapy[J].Chest，2004，126（3）：576-599.

[10]陳劉顏，尹紅.臨床應(yīng)用《CCU護(hù)理分級(jí)評(píng)分量表》的效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（27）：97-99.

[11]胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：472.

[12]Seung KB，Park DW，Kim YH，et al.Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease[J].N Engl J Med，2008，358（17）：1781-1792.

[13]包哈申，呂昀，柳景華，等.無(wú)保護(hù)左主干末端病變接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2011，19（4）：186-190.

[14]仲昕，李晨光，黃浙勇，等.冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變經(jīng)皮介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（1）：23-24.

[15]及躍.經(jīng)股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈冠脈介入治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（8）：34-35.

[16]龐明杰，張宏，陶杰，等.SYNTAX評(píng)分對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變選擇不同血運(yùn)重建方式的價(jià)值研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2012，27（1）：9-12.