經橈動脈無保護左主干病變介入治療的護理

鄧 慧

河南大學附屬南石醫院心內一科，河南 南陽 473000

左主干病變是指經冠狀動脈造影檢查左主干狹窄≥50%的冠狀動脈病變，無保護左主干（unprotected left main coronary artery，UPLMCA）病變是指存在下列任何情況之一的病變：①無自身良好的右向左的側支循環；②無既往經冠狀動脈移植至左冠狀動脈一支或多支通暢的血管橋的左主干病變。左主干直接延伸為前降支，大部分人都回旋支亦由其發出，其支配著大約左心系統70%的血供，一旦血流被阻斷，易出現嚴重的心肌缺血并發癥，如心室顫動、心跳驟停、心源性休克、猝死。既往UPLMC是絕對的冠脈旁路成形術（coronary artery bypass grafting，CABG）適應證。隨著經皮冠狀動脈介入術（PCI）的發展、器械的改良等UPLMC有了新的選擇即PCI。本研究通過對河南大學附屬南石醫院（以下簡稱“我院”）2011年6月～2013年1月36例UPLMCA病變的患者進行經橈動脈介入治療的護理觀察，經過半年的隨訪，效果明顯，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共36例患者，其中男28例，女8例；年齡37～65歲，平均53.2歲。單純左主干病變2例，LM （左主干）+LAD（前降支）病變10例，合并多支病變患者24例。全部經橈動脈介入治療。UPLMC患者經橈動脈介入治療入選的標準：①SYNTAX積分≤32分[1-2]；②患者一般狀況佳，不存在心力衰竭的情況，患者本人傾向于PCI術；③無抗凝抗血小板藥物的禁忌證；④存在中等以上范圍的心肌缺血或有存活心肌的證據；⑤Euro SCORE積分的中高危組[3]。以上患者冠心病易患因素見表1。從該表可以看出在本組中男性患者的吸煙和高血壓因素明顯高于女性，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），其他易患因素方面差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

1.2 手術方法

患者入導管室，常規消毒，局部麻醉后經橈動脈穿刺置入7F血管鞘，根據術前造影情況選用合適的7F指引導管，在X光機的指導下進行操作，根據病變情況選用合適的預擴球囊和藥物洗脫支架，必要時行對吻和或后擴球囊后擴，術后拔出血管鞘，器械壓迫穿刺處2 h后抽氣，10 h以后根據情況去除[4-5]。

表1 不同性別患者冠心病易患因素（例）

1.3 護理方法

1.3.1 術前處理 術前常規測量患者的身高、體重，填寫好年齡和過敏史等情況，協助醫生完善術前的相關檢查，以利于指導術中需要根據體重用藥的藥物劑量、評估患者的出血風險和造影劑腎病風險、為相關的評估和積分提供真實的數據。對發生出血風險高的患者及時使用除奧美拉唑以外的質子泵抑制劑，對造影劑腎病危險因素的患者在造影前12 h并持續至術后6～24 h 給予等滲晶體液[1.0～1.5 mL/（kg·h）][6]，耐心做好患者及家屬的心理溝通和護理溝通，預防便秘等增加心臟負擔的情況，術前做好腹股溝備皮和雙手術區備皮。備好術前藥品，指導患者練習床上排便、排尿及如何有效咳嗽等。術前晚上保障患者睡眠充分。

1.3.2 術中護理 常規留置針植入，建立輸液通路，心電監護，吸氧，準備搶救用藥和儀器，密切注意有創動脈壓力的情況，及時提醒醫生異常的心率、心律和血壓的情況，注意造影劑劑量并在劑量過大時及時提醒操作者，及時追加肝素。

1.3.3 術后護理 入住CCU 48～72 h，常規心電監護，監測血壓避免持續綁在同一個手臂上，盡量在非術側手臂測量血壓，注意留置針是否通暢，是否有靜脈炎等情況，注意輸液的速度和量及微量泵工作狀態，及時發現異常的心率、心律和血壓，本組出現心律失常11例，其中2例為室速，1例為房顫，予以可達龍應用后轉為竇性心律，1例出現間歇性一度房室傳導阻滯，后自行轉為竇性，7例出現頻發室早的情況，經β受體阻滯劑應用及抗缺血措施后消失。迷走反射1例，經阿托品、多巴胺等應用后得到控制，消化道出血1例，為黑便，經強化護胃、口服止血藥后得到控制。血小板減少4例，停用替羅非班并給予糖皮質激素應用后升至正常。1例低血壓經擴容和血管活性藥應用后得到控制。記錄患者尿量的情況，指導患者床上活動。橈動脈穿刺處器械壓迫穿刺處2 h后松解。10 h以后根據情況去除[4-5]。觀察末梢血壓及前壁腫脹的情況等，及時做出處理。常規進行抗血小板/抗凝治療[7-9]，嚴密觀察皮膚黏膜有無青紫等出血傾向同時應告知患者抗凝藥物的重要性及可能出現的不良反應取得患者的積極配合。應用《CCU護理分級評分量表》使護士正確評價患者病情，判斷危重患者的病情，保證護理質量，提高患者滿意度[10]。

1.3.4 出院指導 遵醫囑用藥增強患者用藥的依從性，對患者的心臟和心理進行雙重的調理。對出院患者建立回訪檔案，定期進行回訪，通過健康教育增強患者對心血管疾病的危險因素的認識和自我保健意識，指導其保持樂觀的心理和精神狀態，增強戰勝疾病的信心。

2 結果

1例患者在術中出現了室顫的情況，經電除顫及其他搶救措施后成功完成手術，15例出現出血，3例患者術中出現低血壓的情況，給予補液及多巴胺應用后升至正常，1例出現迷走反射，給予阿托品、多巴胺等應用后得到控制，1例出現心功能不全，其他32例患者中有20例患者出現不同程度的并發癥，見表2，經過積極的治療和護理后均達到臨床治愈出院。

表2 術后相關并發癥情況

3 討論

1962年CABG誕生，但自1977年世界首例經皮腔內冠狀動脈成形術以來，PCI技術迅猛發展并在1992年全美PCI術超過CABG[11]，CABG不再是UPLMC的唯一選擇，SYNTAX研究和SYNTAX評分為左主干患者行PCI術提供了科學的循證醫學證據[1-2]。國內外研究證實，UPLMCA病變行PCI術的長期結果是可以接受的[12-13]，國內學者也通過研究證實了用SYNTAX評分指導無保護左主干病變的血管重建方式選擇有重要價值[14-16]，因此本研究按照SYNTAX研究的結果作為入選患者的依據。在本研究中，只要嚴格的按照循證醫學的證據來選擇治療對象，術前、術中及術后及時合理預見性的采取合理的護理措施，出院后及時隨訪和指導，能夠保障經橈動脈行無保護的左主干介入手術的順利進行，有利于及時發現各種情況便于進行有效的處理，有助于提高患者的舒適度和減少住院期間的并發癥，有助于提高患者用藥的依從性和對疾病的正確認識，從而達到患者身體健康和心理健康的雙重目的。

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