EGFR、HER2、Ki-67、P53在進展期胃癌新輔助化療療效預測中的應用

崔海濱 葛懷娥 白希永 張 維 張媛媛

河北省滄州市中心醫院腫瘤外一科，河北滄州 061001

胃癌手術切除是目前唯一可能根治胃癌的治療方法，但僅限于病變較早的Ⅰ期胃癌。在我國，臨床上大多數患者均為進展期胃癌，國內外大量研究證實胃癌的新輔助化療安全、有效，可降低胃癌患者的分期，提高局部進展期胃癌患者的R0切除率，延長無病生存時間及總生存期[1-2]。但目前，尚無對進展期胃癌統一的新輔助化療方案[3]，并且患者對不同化療方案的敏感性不同，術前對新輔助化療的療效預測非常重要，如能篩選出新輔助化療應答不敏感患者，可以避免盲目用藥，避免患者遭受不必要的新化療帶來的痛苦，并有助于提高治療的效率。本研究對行新輔助化療方案新輔助化療的Ⅲ期胃癌病例進行回顧性分析，為進展期胃癌新輔助化療提供個體化治療的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滄州市中心醫院（以下簡稱“我院”）腫瘤外科2009年8月～2012年8月收治的進展期胃癌行新輔助化療方案（紫杉醇、順鉑加替加氟）的Ⅲ期胃癌患者104例，入組標準：①入組前經胃鏡咬檢病理學證實為胃癌患者；按美國癌癥聯合委員會（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第7版）為標準，均屬于ⅢA期或ⅢB期，無肝臟、肺、腦、骨等遠處轉移；②年齡18～75歲；③KPS評分≥60分；④患者未經抗腫瘤化療，化療前、術前檢查均無手術、化療禁忌證。排除標準：殘胃癌、上腹部曾行開腹手術治療的患者等。選取病例中，男 45例，女 59例；年齡 39～71歲，平均 54歲，ⅢA期61例，ⅢB期43例；高、中分化腺癌 35例，低、未分化腺癌53例，黏液腺癌、黏液細胞癌16例。

1.2 治療方法

新輔助化療的具體方法：紫杉醇135 mg/m2靜脈滴注第 1天；順鉑 20 mg/m2靜脈滴注第 1～5天；替加氟0.8～1.0 g靜脈滴注第1～5天；每3周重復。新輔助化療組術前行新輔助化療4個周期，化療2個周期后評價療效，按照Recist 1.1標準[4]收集臨床癥狀改善情況和超聲內徑（EUS）、CT等檢查資料進行評估，如評估為有效或穩定，則繼續應用此方案化療至4個周期，末次化療結束后3周左右行手術治療，術后繼續行原方案化療3個療程。如出現腫瘤進展，則終止新輔助化療，立即進行手術治療，術后給予患者更換ECF方案化療4個療程。

1.3 療效評價

化療前后以螺旋CT胃鏡及術后病理切片相結合的方法作為療效判斷的證據。新輔助化療后原發病灶的療效判定根據，按照Recist 1.1標準分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩定（stable disease，SD）和進展（progress disease，PD）。有效：CR+PR；無效：SD+PD。病理完全緩解（pCR）：手術標本中無癌細胞殘留。病理部分緩解（pPR）：有單個或小癌灶殘留；療效?。簹埩舭┰畎槔w維增生；療效差：療效微小或無療效，廣泛殘余癌細胞。

1.4 相關因子陽性結果判定

采用免疫組織化學（免疫組化）SP法，所用試劑購自北京中杉金橋生物有限公司。新輔助化療前胃鏡活檢獲取腫瘤組織，術后切除標本均予以檢測，檢測方法按試劑盒說明書進行。表皮生長因子受體（EGFR）、人類表皮生長因子受體 2（HER2）蛋白定位于細胞膜，呈棕褐色，細胞膜未著色或陽性細胞數小于10%為（-），大于或等于10%且細胞膜不完整染色為（+），兩者均定為陰性。大于或等于10%且細胞膜完整輕至中度染色為（++），大于或等于 10%且細胞膜完整的強染色為（+++）。 EGFR 表達（++～+++）定為陽性。HER2表達（+++）為陽性，本研究為回顧性研究，未能對 HER2（++）的患者，進行熒光原位雜交技術（FISH）檢測進一步對該類患者明確HER2情況，并定義該類患者為陰性。P53和Ki67陽性染色呈棕黃色顆粒.均定位于細胞核。P53和Ki67均以腫瘤細胞不著色或小于10%的腫瘤細胞著色為陰性。大于或等于10%的腫瘤細胞著色為陽性。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新輔助化療及療效情況

104例患者全部完成新輔助化療，無中途退組者。無 CR患者，其中 PR為 54.8%（57/104），SD為 42.3%（44/104），PD 為 2.8%（3/104），總有效率為 54.8%（57/104）。不良反應均能夠通過藥物治療，使化療能夠順利完成，所有患者均行手術治療，其中86例患者獲得R0切除（82.7%）。

2.2 各基因蛋白的表達與新輔助化療療效的關系

新輔助化療前后，EGFR、HER2、Ki-67 和 P53 各因子在組織中的陽性表達差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。新輔助化療前，HER2陽性表達者化療有效率為85.7%（12/14），陰性表達者化療有效率為 50.0%（45/90），陽性表達有效率顯著高于陰性表達（P=0.01）；P53陽性表達者化療有效率為33.9%（19/56），顯著低于陰性表達者的化療有效率79.2%（38/48），差異有高度統計學意義（P＜0.01）；EGFR、Ki-67的組織表達與療效之間不具有相關性（P＞0.05）。見表2。經Logistic多因素回歸分析顯示，HER2和P53是化療敏感性的獨立影響因素。HER2陽性表達者化療有效率是陰性表達者的 7.2 倍（95%CI：1.44～36.07）；而 P53 陽性表達者化療有效是陰性表達者的0.09倍 （95%CI：0.04～0.25），見表3。

表1 104例胃癌患者新輔助化療前后各基因蛋白表達的情況[n（%）]

表2 各基因蛋白表達的情況與新輔助化療療效關系[n（%）]

表3 各基因蛋白表達的情況與新輔助化療療效的Logistic回歸分析

2.3 HER2、P53聯合表達情況與新輔助化療療效的關系

將HER2與P53的組織表達情況進行亞組分析，各亞組新輔助化療療效見表4。其中，6例患者HER2陽性，同時P53陰性表達，5例新輔助化療療效為有效，有效率明顯高于其他亞組患者，且差異有高度統計學意義（χ2=34.08，P ＜ 0.01）。

表4 HER2、P53聯合表達狀況與新輔助化療療效關系[n（%）]

3 討論

現在我國胃癌的主要治療手段是以手術為主的綜合治療，但在進展期胃癌的手術R0切除率較低。新輔助化療在國內外眾多研究證實可以降低腫瘤分期，提高患者的手術R0切除率，日益引起重視。2006年英國的MAGIC實驗研究及法國的FFCD研究結果顯示，進一步證實了術前新輔助化療有助于提高患者的無病生存期及總生存期[5-6]。

但是有些患者對新輔助化療無效，甚至病情進展，失去對局部病灶的控制，延誤患者的手術的時機，因此如何預測胃癌化療敏感性的問題日漸突出，如果能找到較為準確預測胃癌新輔助化療敏感性的腫瘤標志物，臨床醫生就可以更好的判斷對該類患者是否進行新輔助化療，選擇更有效的個體化治療方案。Li等[7]報道 FOLFOX方案及劉林等[8]報道 DOX方案（多西他賽+奧沙利鉑+替吉奧）新輔助化療對進展期胃癌的臨床有效率均為64%左右。本研究中，新輔助化療的臨床有效率為54.8%，低于前兩者研究。

近年來，腫瘤分子標志物在新輔助化療中的預測價值成為研究熱點，但少見有關胃癌術前新輔助化療的分子指標的國內報道。臨床上常用的胃癌腫瘤標志物包括 EGFR、HER2、Ki-67及 P53等。研究證實，外周血中的癌胚抗原（CEA）、CA199的陽性表達率低，并且對新輔助化療的預測價值不大。

Ki67是一種存在于細胞周期中除G0期以外所有階段細胞核增殖標志物，它是細胞周期的G期開始表達的一種核抗原，在S期及G2期表達開始增加，在M期達到高峰，有絲分裂結束后迅速分解、消失，是近年來能有效評估腫瘤細胞增殖活性的重要指標之一[9]，可反映腫瘤細胞活性，與惡性腫瘤的發展、轉移和預后高度相關。很多研究證實Ki67可作為一種判斷乳腺癌新輔助化療療效的分子生物學指標[10-11]，但在本研究中顯示，Ki67陽性患者新輔助化療有效率與陰性患者相比差異無統計學意義，不能作為一種判斷胃癌新輔助化療療效的分子生物學指標。

EGFR通過下游的信號傳導途徑參與腫瘤細胞的增殖、血管生成、侵襲、轉移及凋亡抑制等基因控制，與胃癌的發生、發展及生物學行為密切相關[12]，EGFR是反映胃癌細胞活性的可靠指標，本研究同樣未能顯示出EGFR陽性患者新輔助化療有效率與陰性患者相比差異有統計學意義，不能作為一種判斷胃癌新輔助化療療效的分子生物學指標。

HER2是表皮生長因子受體家族的一個成員，其胞質區具有酪氨酸蛋白激酶活性。HER2在正常情況下處于非激活狀態，當受到體內外某些因素作用后，其結構或表達調控失常從而被激活，具有腫瘤轉化活性，可從多個途徑影響腫瘤細胞的生物活動，如細胞增殖、黏附、轉移和分化等，導致腫瘤的復發和轉移。HER2過表達在胃癌中的陽性率為16.0%～27.1%，在胃與食管連接部的胃癌中表達更高，HER2過表達，提示腫瘤細胞增生活躍。本研究中，本研究顯示HER2陽性患者新輔助化療有效率高于陰性患者，并且其差異具有統計學意義，HER2是新輔助化療敏感性的獨立因素。

P53是一種抑癌基因，可分為野生型和突變型兩種亞型，為細胞凋亡過程重要的調控因子，其陽性多提示預后不良。P53基因為人類腫瘤細胞中最易出現突變的基，P53表達蛋自可通過阻滯細胞周期及啟動凋亡參與細胞凋亡過程。本研究顯示P53陰性患者新輔助化療有效率高于陽性患者，并且其差異具有統計學意義，P53也是是新輔助化療敏感性的獨立因素。

本研究同時發現HER2和P53具有協同作用，HER2陽性同時P53陰性表達的胃癌患者新輔助化療有效率更高，明顯優于其他亞組患者（P＜0.05）。但HER2陽性同時P53陰性共同表達的病例不多，尚需大樣本進一步研究。HER2作為新輔助化療敏感性的獨立因素，可能與HER過表達的腫瘤細胞對抗化療藥物誘導的細胞凋亡作用通過中間某種機制而被抑制有關，但尚待進一步明確[13]。野生型P53具有抑制MDR基因轉錄作用，而突變型P53基因能加強多藥耐藥（MDR）基因表達，并通過抗細胞凋亡使腫瘤細胞產生耐藥性。推測突變型P53可能通過抑制細胞凋亡和促進MDR基因的激活介入了化療耐藥的發生[14-16]。

綜上所述，HER2和P53的表達情況對進展期胃癌的新輔助化療療效的預測有一定臨床價值，提供了初步的臨床證據，但由于本研究為回顧性研究，并且病例數有限，明確的臨床預測價值需要進一步的大樣本、隨機和多中心的臨床研究證據證實。

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