探討藏藥十九味沉香散對輕癥急性胰腺炎的療效觀察

李劍光明

(青海省藏醫(yī)院，青海 西寧 810000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上常見的急腹癥。其治療一直是醫(yī)學領(lǐng)域的一大難題。有15%～20%的急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)病人可能惡化并出現(xiàn)器官功能衰竭或局部并發(fā)癥(膿腫或胰腺假性囊腫)轉(zhuǎn)成為SAP，其臨床表現(xiàn)兇險，病死率可達20% ～30%。雖然近年來在本病治療方面已取得很大進展，但仍然存在療程長、費用高、病死率高等亟待解決的問題。我院內(nèi)科自2008～2012年共收治AP140例，采用自擬藏藥十九味沉香散治療取得較好的療效，現(xiàn)將本組的臨床資料和診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料:選擇2010年1月～2012年3月我院內(nèi)科治療的輕癥急性胰腺炎患者140例，所有患者診斷符合中華醫(yī)學會消化學分會擬定的中國急性胰腺炎診治指南(草案)診斷標準［1］;參照1993年《中藥新藥治療急性胰腺炎的臨床研究指導原則》［2］制定:①突發(fā)的上腹部疼痛，持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，可向腰背部放射或伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等;②可有慢性膽道疾病病史或近期膽石癥、膽囊炎、膽道蛔蟲癥發(fā)作史，多由過量飲酒、飽食、油膩飲食誘發(fā);③血淀粉酶超過115U/L(發(fā)病后24～48h內(nèi)測定)，尿淀粉酶超過830U/L(發(fā)病后24～48h內(nèi)測定)，可有膽紅素增高，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高，B超或CT檢查有胰腺及周圍炎癥改變，可有膽囊或膽管結(jié)石、膽道梗阻，必要時可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以確診;④排除消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、心肌梗死、宮外孕等疾病。有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，或重癥急性胰腺炎均不列入本研究。A組60例，男36例，女24例，年齡(37.40±8.96)歲，發(fā)病誘因(膽石癥14例、大量飲酒28例、暴飲暴吃18例);B組80例，男50例，女30例，年齡(37.65±8.70)歲，發(fā)病誘因(膽石癥 18例、大量飲酒38例、暴飲暴吃24例);兩組資料性別、年齡和發(fā)病誘因等無差異性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:A組常規(guī)治療:患者入院后給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、抗休克、解痙止痛、抑制胃酸、胰液的分泌、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。TNA支持包括葡萄糖、脂肪乳、維生素、人體白蛋白及其他對癥治療。B組加用藏藥治療:治療組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予藏藥十九味沉香散:沉香25g、白沉香25g、紅沉香25g、馬錢子10g、廣棗 10g、肉豆蔻 20g、丁香 20g、兔耳草 12g、木棉花 12g、多刺綠絨蒿20g、川西小黃菊25g、木香20g、藏木香12g、懸鉤木12g、寬筋藤12g、姜12g(中國醫(yī)學百科全書未注明生、炮制，臨床應(yīng)用以生姜為主)、訶子11g、毛訶子14g、余甘子30g［3］，將制備好的散劑煎液 250ml，然后以 50ml每 4h1 次胃管內(nèi)注入，注藥后閉管1h，療程7d，用藥后保持大便每日3～4次，若大便次數(shù)過多，則將注藥數(shù)適當減少。

1.3 監(jiān)測指標:監(jiān)測兩組患者血、尿淀粉酶降至正常水平時間、白細胞計數(shù)恢復正常時間、腹痛消失時間、平均住院日等相關(guān)指標。

1.4 療效判定標準:顯效:5天內(nèi)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，腹部壓痛等癥狀和體征均消失，血清淀粉酶恢復正常;有效:5～7天內(nèi)上述癥狀和體征緩解，血清淀粉酶恢復正常;無效:＞7天上述癥狀和體征改善不明顯或加重，血清淀粉酶未恢復正常，或需改變治療方案。

總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理:應(yīng)用spss17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用均數(shù)±標準差表示(x±s)，采用t檢驗;計量資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組臨床表現(xiàn)和住院天數(shù)比較:B組腹痛消失、腹部壓痛消失、發(fā)熱、惡心嘔吐時間、血清淀粉酶恢復時間、住院時間均明顯優(yōu)于A組，均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);故可認為應(yīng)用藏藥十九味沉香散可用減輕腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀和體征，抑制胰液和胰酶分泌，縮短住院時間。見表1。

表1 治療后兩組臨床表現(xiàn)和住院天數(shù)比較(×±s)

2.2 治療后兩組療效比較:兩組總有效率對比有統(tǒng)計學意義(x2=6.791;P=0.009 ＜ 0.01)，故可認為急性胰腺炎早期應(yīng)用奧曲肽治療效果顯著。見表2。

表2 兩組療效比較

3 討論

急性胰腺炎病人約15%可能惡化并出現(xiàn)器官衰竭或局部并發(fā)癥(包括壞死和膿腫)成為重癥急性胰腺炎。對已確診的SAP病人應(yīng)采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，何時進行手術(shù)以及采用何種手術(shù)方式一直是人們爭論的焦點。由于目前的手術(shù)方法只能清除部分壞死病灶，并不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥的發(fā)生，也不能防止術(shù)后殘余胰腺的繼續(xù)壞死和繼發(fā)感染［4］。因此，在手術(shù)指征上主張根據(jù)壞死灶有無感染分別行手術(shù)治療或非手術(shù)治療。

單純西醫(yī)治療AP的方法與手段，如機械通氣、抗休克、抗感染等措施也十分必要，但這些治療仍有其不足之處，如ARDS時，雖然機械通氣能改善機體缺氧狀態(tài)，但對其存在的基礎(chǔ)性病理改變(如肺廣泛充血水腫，透明膜形成，毛細血管擴張充血，微血栓形成，肺泡內(nèi)出血和白細胞聚集等因素)不可能有直接作用，而中藏醫(yī)藥在這方面恰可發(fā)揮其優(yōu)勢作用。胰腺腺泡細胞內(nèi)胰蛋白的形成與分泌過程處于與細胞質(zhì)隔絕狀態(tài)，另外，正常胰管具有黏膜屏障作用，可以抵擋少量蛋白酶的消化作用。如膽汁中的細菌等有害因子破壞了胰管的黏膜屏障后，胰腺就有可能因各種自身酶的消化而形成急性胰腺炎，藏藥十九味沉香散具有抑制胃酸分泌，抑制胰腺外分泌，使胰液量、碳酸氫鹽、消化酶分泌減少，抑制生長激素、甲狀腺素等多種激素的釋放等，被認為對胰腺細胞有保護作用，可阻止急性胰腺炎的不良進展［4-5］。

按中藏醫(yī)理論，胰腺炎系由肝膽失疏、濕熱蘊結(jié)之病機，進一步演變?yōu)闊岫緹胧ⅲ鰺醿?nèi)阻，或上迫于肺，或內(nèi)陷心包，或熱傷血絡(luò)所致。其病機之關(guān)鍵是“實熱血瘀”。因此，我們以通腑泄熱、活血化瘀為治療大法，采用的中藥藏藥十九味沉香散能針對胰腺炎“熱實血瘀”的病機特點，有效地消除這些病理因素對機體的危害。藏藥十九味沉香散的基本藥物組成為沉香、白沉香、紅沉香、丁香、木香、藏木香、柯子、毛柯子、理氣、行氣、化滯、活血化化瘀，馬錢子清熱解毒、諸藥相伍，使臟腑氣機得以疏利，瘀血得逆，實熱之邪得解。單味藥研究也表明，沉香對促炎性細胞子，如TNF，IL-1，IL-6的表達、產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，對金黃色葡萄球菌，大腸桿菌和變形桿菌有殺滅作用，并可增強腸道蠕動和機體免疫功能，藏木香、柯子酮類具有抗胰蛋白酶的作用［7］，丁香類具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［8］。中藏藥得到認知及廣泛應(yīng)用，使AP的治愈率有了明顯的提高，急性胰腺炎時胰酶的激活除引起胰腺自身消化的局部炎癥外，尚可激活人體網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)，引起巨噬細胞和中性粒細胞釋放大量炎癥遞質(zhì)，主要為腫瘤壞死因子和各種白介素，這些炎癥遞質(zhì)之間又可互相激發(fā)，互相促進，引起過度的全身炎癥反應(yīng)，目前稱之為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，適度的炎癥反應(yīng)對人體是有利的，可以調(diào)動機體的抗病能力和促進組織修復，但是過度的炎癥反應(yīng)，達到失控的狀態(tài)，則會造成廣泛的自身組織破壞，引起多臟器功能不全綜合征(MODS)，甚至死亡［9］。這些結(jié)果均表明該方不失為急性胰腺炎中醫(yī)治療的有效方劑之一。

［1］中華醫(yī)學會消化學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南［S］.(草案)中華內(nèi)科雜志，2004，43(3):236-238.

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［4］劉威，苗雄鷹，李永國，等.靜脈輸注奧曲肽預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺［J］.中國普通外科雜志，2004，13(12):927-929.

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［6］翼志強.急性胰腺炎的治療進展［J］.醫(yī)學倫理與實踐.2009，22(5):536-538.

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［8］芮耀誠.實用藥物書冊［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社.2007:505-506.

［9］龔自華，袁耀宗，樓愷嫻，等.生長抑素類似物對急性胰腺炎時胰腺細胞凋亡的作用機制［J］.世界華人消化雜志，1999，7:904-906.