叫停“過度醫療”

王詩景

工傷保險是社會保險制度的重要組成部分，隨著社會經濟的快速發展，工傷保險的覆蓋面也在逐漸擴大，但工傷醫療費用卻呈現出逐年上漲的不良趨勢。在工傷賠付過程中，特別是由工傷墊付制度而引發的“過度醫療”現象日益普遍，不僅威脅到工傷保險基金安全，也將損害其他工傷員工的利益，因此必須對“過度醫療”予以嚴控。如何保障工傷員工得到及時、合理、優質的醫療服務，控制工傷醫療費用的不合理增長，保證工傷保險基金安全，使其得到公平、合理的使用，是工傷保險管理機構面臨的重要課題。

“過度治療”日漸普遍

根據《工傷保險條例》的規定，工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，應按照基本醫療保險辦法處理。而在實際治療中，一些與工傷疾病相關的、但屬于過度治療的費用，卻仍然能從工傷基金中列支。這種“過度醫療”現象，導致了近年來工傷賠付費用的畸形增長，也造成醫療資源的嚴重浪費，從而影響工傷保險經辦機構的成本控制，嚴重干擾了工傷保險系統的正常運行。

以沈陽市為例，從2007年開始實行工傷定點醫療機構墊付制度以來，藥物濫用、過度檢查、長期住院等現象便時有發生，而且各級醫院住院人均費用，普遍高于定點醫療協議標準。其中，藥費占比最大，其次是檢查費和治療費，而床位費和其他費用則相對較少。各項費用中，藥品費用和檢查費的平均值和構成比呈逐年上升趨勢。盡管床位費和其他費用也在逐年增加，但由于藥費和檢查費用增長過快，使其占比一直難以提高。

“過度治療”非一日之寒

●患者貪圖小便宜

一是工傷職工的主觀上存在過度醫療消費傾向。工傷患者就診時知道自己不需要支付醫療費，而是由工傷保險基金支付，于是醫療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養、門診改為住院、掛床治療等現象。即使一些患者并不需要治療，也會去醫院開些藥物，讓家人或者朋友“搭便車”。在對查閱日常處方的過程中發現，一些全家都可以使用的外用貼膏類藥物、鈣片等處方量都開到最大量，部分患者會“充分利用”這次工傷機會為自己謀取更多醫療福利。

二是部分工傷患者缺乏醫療常識，認為所有病癥都是由工傷引起的。隨著工傷患者呈現老齡化趨勢，一些老年人會有一些心血管疾病或腿腳不靈便，其會誤認為是由工傷引起的。于是他們自行查閱大量用藥信息，誤認為中藥副作用小可以長期服用，進而長期占有公共醫療資源。

●醫療機構心有余力不足

一是我國醫療衛生資源配置不合理，特別對于享受工傷醫療待遇的患者，大部分醫院為統一管理，只為其配備1至2名專職醫生，而新發工傷及累計老工傷患

者逐年增加，每位醫生每天接待患者人數遠遠超過其負荷量，為避免醫患矛盾進一步加劇，避免鬧事、投訴，很多醫生選擇順應患者要求，患者來了不詢問病情就按以前處方開藥，患者自己要什么藥就開什么藥。

二是醫療機構收益主要依靠大量售藥和醫療服務，使得“以藥養醫”現象普遍存在。部分醫院不僅不能很好地控制過度醫療問題，反而受到利益趨使千方百計地增加工傷職工治療費用。一方面醫生為了自身的方便和利益，要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，開具營養藥、進口藥等藥價比更高的藥物；另一方面，在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療機構因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，于是主動為工傷職工提供“過度治療”。

三是一些行業企業有自己下屬的職工醫院，醫院補償不足，負擔過重，主要依靠工傷醫療獲取醫院的經濟效益，這導致大部分職工醫院主觀上縱容過度醫療，小病大治，給工傷保險基金的使用安全帶來沖擊。

●監管方體系缺失難掌控

一是法規滯后。主要表現在法規條文的滯后。隨著工傷患者的不斷增多，醫療政策的逐步改革，出現一系列新矛盾、新問題。但是現有法規尚不能明確劃分責任主體，沒有明確的界定和約束，也不能對過度醫療監管中發現的問題采取有效懲處。此外，法規出臺后宣傳力度不夠，造成政策誤讀。例如，《沈陽市人力資源和社會保障局關于工傷職工醫療及工傷定點醫療機構管理有關問題的通知》中規定，門診治療的工傷患者結算標準為每人每月1000元，并要求工傷定點醫療機構根據患者病情統籌使用，但多數工傷患者卻誤解為即使病情本身不需用藥，每月也可以免費領取價值1000元的藥品。

二是監管不利。依據《工傷保險條例》，工傷經辦機構有權對工傷保險基金進行管理，監督醫療機構按照服務協議認真履約，并有權拒付工傷職工非工傷疾病的醫療費用，可惜這些均為事后監管措施。在查閱有關違規治療費用時，有的醫療機構還不予配合，設置種種障礙，或以種種理由予以辯解，甚至讓工傷患者本人到經辦機構來質問。而對于日益增多的過度醫療費用，經辦機構工作人員經辦工作十分繁重，要嚴格監督往往有心無力。

此外，專業醫療人員短缺也造成臨床監管的缺位。沈陽市工傷保險經辦機構現有醫學專業人員8人，藥學專業人員只有2人，由于缺乏專業醫療人員，現有的醫療隊伍只是通過看病歷、看處方來裁定治療過程，不能親自接觸患者查看患者的實際臨床狀況，由于疾病的復雜與多樣，缺乏專業人員的監督就無法起到明顯作用。另外，為保持社會穩定，一部分特殊工傷上訪人員往往能得到額外的安撫，因而形成了“愛哭的孩子有奶吃”的惡性循環。

三是企業失位。自沈陽市實行醫院墊付醫療費用后，在門診治療的工傷患者，直接與醫院溝通，在一定程度上脫離了企業的監管。特別是新納入的老工傷人員，很多破產企業一次性繳納費用之后，基本不再詢問其治療情況，不能很好地制約、規范其醫療行為。

解決“過度醫療”的幾點建議

對過度醫療的問題，一些工傷保險經辦機構采取對照病歷、檢查處方措施，雖能在一定程度上抑制過度醫療的上升勢頭，但仍無法徹底根除這一頑疾。為此，筆者建議如下：

●宣傳法律法規，提高法律意識

完善相關法律法規，確保要與社會發展同步。職能部門要根據工傷醫療中出現的新情況、新矛盾，及時、有針對性地出臺、完善相應的政策條文，讓經辦機構在解決這些問題時有法可依，有章可循。

加強對用人單位和參保人員的法制教育。《工傷保險條例》既保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償的權利，分散用人單位的工傷賠付風險，又規定了用人單位和工傷職工必須遵守規定義務，特別在工傷治療中的基本誠信是必

須遵守和履行的義務。

●強化監督檢查，加大處罰力度

加強醫療服務質量監督，嚴格規范醫療機構用藥行為。工傷經辦機構需成立工傷醫療專家組，監督醫療機構因傷施治、合理用藥，同時嚴把工傷復發住院審批關，確保工傷保險基金安全。

堅持監管常態化。目前，工傷經辦機構只是每年定期派人員到醫院進行實地檢查，不少醫院為檢查提前做好準備，導致實際檢查過程中一些問題未能及時發現。對此，經辦機構要增加不定期巡查，對全市各定點醫療機構住院實名制執行情況、診療行為是否規范、抗生素使用是否合理等行為進行監督檢查，發現問題及時糾正。

加強行政監督力度。對醫療機構、工傷職工使用大額過度治療費用，視為騙取工傷保險待遇，由勞動保障行政機關責令退還。情節嚴重的，依法追究法律責任。

完善定點醫療機構考評制度。對違規行為的處理納入全年工作考核，逐步將督促整改變為糾錯處罰，對出現問題較多或情節較重的醫療機構負責人要有相應的處理措施。工傷保險經辦機構可向社會公布舉報電話，杜絕倒賣藥品等行為。

●加強醫療改革頂層設計

近年來，在全國基本醫療費用普遍快速增長的趨勢下，職工工傷醫療費用也水漲船高。如何優化醫院資源配置，做到“小病在社區、大病進醫院”等問題，以及改變現在“以藥養醫”的現狀，對解決工傷醫療中過度治療問題有著深遠的影響。

各定點醫療機構應進一步完善醫療保險服務規章制度、管理措施，規范診療行為，加強內部管理，強化醫務人員工傷保險政策培訓，嚴把工傷保險“三個目錄”，重點抓好抗生素應用管理、出入院標準審查及康復價值評定，保證醫療質量和患者權益，定期開展內部核查，掌握病床周轉率及處方開具情況。對于故意開大處方、做不必要檢查、謀求個人利益的醫生，醫療機構內部要進行嚴肅處理，對于醫生為控制藥費與治療費比率隨意開處理療項目的情況，也應引起醫療部門的反思。

●樹立正確的服務觀念

作為經辦機構工作人員，要切實為工傷患者服務，加強民意溝通，站在患者的角度，耐心、細心、真誠地為他們解決實際問題，讓他們接受良好的治療，幫助其康復。對于一些不合規的治療要求，要從醫療專業、工傷政策等多角度認真予以解答，防止矛盾激化。

●細化管理模式

在經辦過程中，逐步做好數據的統計工作，通過宏觀數據查找問題。此外，工傷經辦機構應針對不同醫院了解其主要工傷醫療流程，根據每家醫院不同情況，查、堵漏洞。

●創新制度設計

可參照醫療保險個人賬戶管理模式，按照工傷職工的傷殘鑒定等級按月支付工傷醫療費用，存入個人醫療賬戶（可借用個人醫保卡或開辦個人銀行卡），工傷職工就醫時，先行由個人賬戶進行結算，不足部分由工傷保險基金支付，卡內費用結余歸己。這樣既能增強工傷患者醫療費用節約意識，提高責任感，使其原來“看病不花自己的錢”的不良觀念，轉變為理性的醫療消費行為。這種具有激勵和制約作用的個人賬戶模式，既符合我國國情，又較易為廣大人民群眾所接受。 責編/寇斌