超聲在疤痕妊娠診斷與治療中的價(jià)值

陳艷婷 吳建平

超聲在疤痕妊娠診斷與治療中的價(jià)值

陳艷婷 吳建平

目的 探討超聲在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）診斷與治療中的價(jià)值。方法 回顧性分析35例CSP聲像圖特征；在超聲引導(dǎo)下，對(duì)32例確診的疤痕處妊娠囊進(jìn)行抽吸并局部注射甲氨蝶呤（methotrexate, MTX），觀察妊娠囊治療前后的聲像圖變化。結(jié)果 CSP具有較典型的聲像圖特征，超聲診斷符合率為91.4%（32／35），1例誤診為宮頸妊娠，2例誤診為自然流產(chǎn)；超聲引導(dǎo)下32例疤痕處妊娠囊局部注射MTX均順利成功；妊娠囊治療前后有較明顯的變化；所有病例保守治療以后痊愈出院。結(jié)論 超聲在CSP的診斷和治療中有重要的價(jià)值。

疤痕妊娠；超聲檢查；MTX；診斷和治療

近年來,隨著生育高峰的到來,特別是深圳這座年輕人居多的移民城市,剖宮產(chǎn)率逐年增高,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生率也呈不斷增加的趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠囊著床于切口疤痕處的異位妊娠,它可能出現(xiàn)子宮穿孔,臨床上常因誤診誤治導(dǎo)致大出血而使子宮不保以致無法生育,有的甚至危及患者生命[1]。本研究旨在探討超聲在CSP診治中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年5月～2012年5月廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院確診的35例CSP患者為研究對(duì)象。年齡

23～43歲,平均年齡（33±4）歲,中位年齡30歲；患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)38～70 d,平均（54±8）d,中位時(shí)間52 d；患者均有1次以上剖宮產(chǎn)史,本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～10年,中位時(shí)間為3.5年；35例中有2例考慮自然流產(chǎn)殘留清宮時(shí)陰道大出血,1例考慮宮頸妊娠超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)時(shí)陰道大出血,其余32例中,7例無任何癥狀,25例陰道少量不規(guī)則出血伴輕-中度腹痛；尿HCG陽性或弱陽性,血β-HCG升高。

1.2 儀器與方法 使用儀器為日立EUB 5500、邁瑞

DC-6和Philips iu 22彩色多普勒超聲診斷儀,陰道探頭頻率為5～7.5 MHz,腹部探頭頻率為2～5 MHz。經(jīng)陰道超聲（transvaginal scan,TVS）檢查子宮、雙側(cè)附件及子宮直腸窩,觀察宮腔、宮頸管及雙側(cè)附件區(qū)有無妊娠囊及異常包塊,重點(diǎn)觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位回聲,觀測(cè)疤痕處妊娠囊形態(tài)大小、內(nèi)部回聲、局部血流情況和妊娠囊與膀胱之間子宮肌壁的厚度。

1.3 CSP的確診標(biāo)準(zhǔn)與MTX治療方法 根據(jù)Rotas[2]和尹玲[3]超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠囊生長在子宮下段；子宮下段肌層缺損或肌壁連續(xù)性中斷；妊娠囊與膀胱之間的肌壁厚度≤5 mm。再結(jié)合有剖宮產(chǎn)史、有停經(jīng)史和血HCG升高的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。

對(duì)確診的CSP進(jìn)行MTX治療。超聲首先對(duì)妊娠囊進(jìn)行定位測(cè)量,然后,由婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)患者會(huì)陰部以及陰道進(jìn)行常規(guī)消毒,應(yīng)用超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)監(jiān)控,顯示妊娠囊的位置和患者的宮頸及陰道,使用16規(guī)格雙腔針,經(jīng)陰道一個(gè)腔刺入妊娠囊中抽吸,另一腔直接注射MTX于妊娠囊中,注射劑量為50～60 mg（1 mg/kg）。抽吸注射后,觀察妊娠囊的變化,并在隨后的1個(gè)月內(nèi)復(fù)查彩超觀測(cè)子宮前壁下段病灶以及血流情況,追蹤臨床治療效果。

2 結(jié)果

分析超聲檢查過的35例CSP,經(jīng)超聲確診的有32例,超聲檢查,特別是TVS,結(jié)合患者停經(jīng)史、有陰道不規(guī)則少量流血、輕-中度腹痛以及尿和血HCG升高等臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查, CSP的診斷準(zhǔn)確率大大提高,超聲診斷符合率約為91.4%。超聲在CSP的診斷上有較高的準(zhǔn)確率與國外學(xué)者Rotas[2]和國內(nèi)研究者洪燕等[4]的報(bào)道大致相同。CSP在超聲圖像上有較典型的特征,所有病例宮體腔內(nèi)均未見妊娠囊,33例顯示于子宮下段妊娠囊,妊娠囊大小約10～45 mm,部分只見卵黃囊未見胚芽,部分同時(shí)可見胚芽及心管搏動(dòng),其中32例為子宮下段前壁向外凸出,確診為CSP,1例為子宮下段前壁向?qū)m頸凸出,誤診為宮頸妊娠, 2例顯示子宮下段混合性團(tuán)塊,誤診為自然流產(chǎn)。妊娠囊或團(tuán)塊與膀胱之間的子宮肌層變薄,厚度在1～5 mm之間（見圖1）。

圖1 CSP聲像圖特征

依據(jù)Rotas和尹玲對(duì)CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),在超聲引導(dǎo)下,對(duì)確診為CSP的妊娠囊進(jìn)行局部注射MTX藥物治療,超聲能清晰顯示妊娠囊準(zhǔn)確位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)以及與膀胱之間的毗鄰關(guān)系,也能較清晰的顯示進(jìn)針的通道以及能觀察妊娠囊抽吸以及注藥治療后妊娠囊的聲像圖改變（見圖2）。32例CSP在超聲引導(dǎo)下局部注射MTX均順利成功,整個(gè)過程快速,患者只有稍微的針刺樣短暫疼痛,無需麻醉藥。在治療后期的超聲復(fù)查與血HCG檢測(cè)中可見,治療均獲得成功（見圖3）。治療的成功率與國內(nèi)學(xué)者湯紅芳[5]的報(bào)道是一致的,達(dá)100%。

圖2 CSP注藥前后聲像圖改變（經(jīng)腹部）

圖3 CSP注藥后復(fù)查的聲像圖改變（經(jīng)陰道）

3 討論

CSP的病因及發(fā)病機(jī)制還不十分清楚,國內(nèi)外比較普遍的認(rèn)為,妊娠囊疤痕處的植入機(jī)制是通過疤痕和子宮內(nèi)膜之間的微小通道入侵的［6-7］,即剖宮產(chǎn)后疤痕處內(nèi)膜缺損且無正常肌層,并在疤痕處形成微小裂隙通道,底蛻膜通過微小裂隙通道植入肌層不斷生長,甚至穿透肌層。

3.1 CSP的臨床特點(diǎn) 有報(bào)道［8］CSP多發(fā)生在妊娠5～6周至16周,但本組發(fā)現(xiàn)CSP的發(fā)生時(shí)間在5～6周至10周, CSP底蛻膜常發(fā)育不良,且周邊缺少正常的內(nèi)膜和肌層,因此妊娠早期常有腹痛和出血,診斷不難,隨著孕周增大,腹痛和出血也相對(duì)明顯些。本組病例既往均有1次以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)史,均有停經(jīng)史,大部分有陰道少量不規(guī)則出血或輕-中度腹痛,部分沒有出血和腹痛等癥狀；尿HCG陽性或弱陽性,血β-HCG升高。突發(fā)腹痛和大量陰道流血可能是子宮破裂的先兆。也有學(xué)者報(bào)道[9]不少是因?yàn)殡y免流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血、早期妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血就診者。

3.2 CSP的聲像圖表現(xiàn) TVS是CSP的首選檢查方法。CSP超聲圖像表現(xiàn)為子宮下段前壁可見妊娠囊及團(tuán)塊回聲,向外突出(部分向?qū)m頸部突出),妊娠囊及團(tuán)塊與膀胱之間子宮肌層變薄,妊娠囊形狀規(guī)則或不規(guī)則,內(nèi)可見卵黃囊和胚芽及心血管搏動(dòng),團(tuán)塊可為混合回聲,周邊血流可豐富或不豐富。通過結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查,大多數(shù)CSP妊娠早期均可經(jīng)TVS診斷。CSP的超聲診斷依據(jù)為：宮腔、宮頸管、雙側(cè)附件區(qū)未見妊娠囊；妊娠囊位于子宮下段前壁；膀胱和妊娠囊間子宮肌層薄弱或缺失,妊娠囊和膀胱間子宮肌壁的厚度＜5 mm。

3.3 CSP的超聲鑒別診斷 CSP需與宮頸妊娠,流產(chǎn)（自然流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)）,絨毛膜癌和宮腔內(nèi)位置較下的妊娠進(jìn)行鑒別診斷。（1）宮頸妊娠：TVS可顯示膀胱與妊娠囊間正常的子宮肌層,膀胱足夠充盈下,經(jīng)腹部超聲也可確診宮頸妊娠,圖像上表現(xiàn)為：子宮內(nèi)膜增厚,內(nèi)膜線顯示清楚,宮腔空虛,宮頸管膨脹,內(nèi)有完整的妊娠囊,有時(shí)還可見卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng),橫切孕囊偏向一側(cè)。（2）流產(chǎn)：TVS可顯示宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)將流產(chǎn)的妊娠囊,妊娠囊多皺縮不規(guī)則,多無正常的卵黃囊和胚芽,無心管搏動(dòng),橫切孕囊位于中央。彩色多普勒檢測(cè)妊娠囊無血流信號(hào)。β-HCG水平下降明顯。（3）絨毛膜癌：CSP早期很少被誤診為絨毛膜癌。但隨著妊娠進(jìn)展,特別是CSP的混合回聲團(tuán)塊,有時(shí)僅從超聲圖像上來鑒別比較困難,這時(shí),應(yīng)該結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查,絨毛膜癌常有葡萄胎病史,血HCG異常增高。超聲表現(xiàn)為子宮增大,肌層彌漫回聲不均,可見多發(fā)的“葡萄樣”或“蜂窩狀”無回聲區(qū),彩色多普勒顯示其內(nèi)血流異常豐富,血流頻譜顯示為低速低阻動(dòng)脈血流。（4）宮內(nèi)妊娠：如CSP妊娠囊上端位置較高,到達(dá)宮腔內(nèi),需要與宮內(nèi)正常妊娠鑒別。超聲檢查時(shí)需注意胎囊下端形態(tài)及疤痕處肌層厚度及血運(yùn)情況。

3.4 CSP的治療 對(duì)CSP治療目的是在妊娠囊破裂之前終止妊娠。局部藥物治療非常必要,因?yàn)楣螌m對(duì)CSP的滋養(yǎng)層組織不起作用,而且刮宮可能導(dǎo)致瘢痕處破裂從而引起大出血。對(duì)CSP的治療時(shí)間和適應(yīng)證,有國外學(xué)者報(bào)道[10]保守用藥治療適用于妊娠囊小于8周、妊娠囊與膀胱間肌層厚度＜2 mm者,但本組認(rèn)為,在沒有出現(xiàn)比較劇烈的腹痛和大出血的CSP,即使達(dá)到孕10周,配合全身用藥,在妊娠囊內(nèi)直接注射MTX,也可治愈。注藥后均需嚴(yán)密隨訪,監(jiān)測(cè)β-HCG,同時(shí),隨訪應(yīng)包括超聲檢查囊吸收情況及是否殘余妊娠組織。

總之,患者一旦停經(jīng),血β-HCG升高,且有剖宮產(chǎn)史,臨床上無論是否有腹痛或陰道出血,均應(yīng)盡早行超聲檢查,超聲能較早的對(duì)CSP作出診斷,在超聲引導(dǎo)下,CSP也能進(jìn)行局部用藥保守治療,CSP的早期診斷和及時(shí)治療,避免了大出血的發(fā)生,保存了患者的生育功能。另外,超聲也能動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化, 對(duì)治療效果的評(píng)估具有重要意義。因此,超聲在CSP的診斷和治療上具有重要的價(jià)值。

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Objective To investigate the value of ultrasonography in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy(CSP).Methods The sonograms of 35 patients with CSP were retrospectively analyzed. Under ultrasound guidance, 32 cases of gestational sac of CSP which had correctly diagnosed had aspiration and local injection of methotrexate (MTX), being observed the gestational sac sonographic changes before and after treatment. Results CSP has typical sonographic features. The diagnosis coincidence rate was 91.4% (32/35). One case was misdiagnosed as cervical pregnancy, and two cases were misdiagnosed as spontaneous abortion; Under ultrasound guidance, 32 cases of gestational sac of CSP had local injection of MTX smoothly and successfully; The gestational sac had more signif i cant changes beforeand after treatment. All cases were discharged after conservative treatment. Conclusion Ultrasonography plays an important role in the diagnosis and treatment of CSP.

CSP; Ultrasonography; MTX; Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.013

廣東 518000 廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院超聲科 （陳艷婷吳建平）