胰十二指腸切除術胰膽引流問題的探討

劉小平 趙文彬 袁志勇 夏天

胰十二指腸切除術胰膽引流問題的探討

劉小平 趙文彬 袁志勇 夏天

目的 對胰十二指腸切除術胰膽引流問題進行探討。方法 以益陽市第一中醫院38例實施胰十二指腸切除術的患者為研究對象，隨機分為胰膽液內引流組和胰膽液外引流組進行研究。結果 胰膽液內引流組的并發癥發生率與胰膽液外引流組相比，差異無統計學意義。結論 在手術并發癥發生率上，內引流術和外引流術沒有明顯的區別，而隨著生長抑素的臨床應用，可以減少胰腺的內分泌和外分泌，從而有效預防胰腺手術并發癥的發生率，值得推廣應用。

胰十二指腸切除術；胰膽內引流；胰膽外引流

胰十二指腸切除術是胰頭癌、十二指腸腫瘤、壺腹部周圍癌的首選方法，手術時間長，術后并發癥多，既往報告表明并發癥發生率為40%左右[1]。隨著手術技術的提高，以及術后生長抑素的臨床應用，術后并發癥的發生率明顯減少。胰膽引流是手術的關鍵所在。本研究主要探討胰十二指腸切除術胰膽引流問題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2009年8月～2013年8月益陽市第一中醫院38例行胰十二指腸切除術患者臨床資料進行回顧性調查，其中男20例，女18例，年齡22～73歲，平均年齡（53.0±2.1）歲。其中胰頭癌7例，胰頭海棉狀血管瘤1例，胰頭細胞瘤2例，胰勁部實性假乳頭狀瘤1例，十二指腸乳頭狀癌12例，膽總癌3例，膽總管下段狹窄1例，慢性胰腺炎并胰頭腫大2例，壺腹部周圍癌7例，均術后病理確診。對38例手術進行分組，一組為胰膽液內引流組（n=15），另一組為胰膽液外引流組（n=23）。2組患者在性別、年齡以及病情等一般資料的比較上差異不存在統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方式

1.2.1 外引流術式 胰腺斷端與空腸斷端套這入式吻合，將空腸后壁全層與距離斷端約1cm的胰腺后被膜間斷縫合，再間斷縫合胰腺后斷緣與空腸粘膜（距離空腸斷斷約1cm的粘膜），放置胰管，將胰管從空腸袢另截口引出，間斷縫合胰腺前斷緣與空腸粘膜（距離空腸斷端約1cm的粘摸）再行空前壁全層與距離斷端約1cm的胰腺前間斷縫合。完成胰腺斷端與空腸吻合。距離胰腺空腸吻合口約10cm處的空腸系膜對側截一湛上口，大小與膽總管口徑相仿，行膽總管空腸端側全層吻合。后壁吻合完后于膽總管內置入T管（兩短臂置于左右肝管內）長臂從空腸袢另截孔引出，再縫合膽總管前壁，吻合完畢，從T管尾端注入生理鹽水20mL，胰腸吻合口，膽腸吻合口無滲漏，胃腸吻合作常規吻合。于右肝下文氏孔，于胰腺空腸吻合口上緣分別置乳膠管從腹壁另截孔引出。術后將膽汁，胰液從腹壁另截孔引出體外并術后均接引壓引流瓶。

1.2.2 內引流術式 在距空腸斷端系膜對側約4cm處切開全層腸壁（大小與胰腺斷端相同）行胰腺斷端與空腸端側吻合，先將胰腺斷緣前半與空腸壁全層行間斷吻合，將胰管修剪側孔未端置入空腸腸空內（長約6cm),將空腸向前翻起后再同法縫合胰腺斷緣后半部分與空腸壁。最后行空腸漿肌層、胰腺被膜間斷縫合，加固吻合，完成胰腺斷端與空腸吻合，距離空腸吻合口約5cm處的空腸系膜對側截一小口，大小與膽總管口徑相仿，用4-0的單蕎線行膽總管空腸端側全層吻合，先連續縫合后壁，再連續縫合前壁，自空腸袢注入生理鹽水，證實膽腸及胰腸吻合均無滲漏。于膽腸吻合口處及胰腸吻合口各放置引流管從腹壁切口截孔引出體外[2]。

1.3 術后治療 術后均用思他寧（生長抑素）3mg維量泵注入，深靜脈營養，同時使用抗生素抗炎，護肝治療及維持水電平衡，對癥支持治療。腸道功能恢復后，停用生長抑素。平均用藥5d。

1.4 統計學方法 此次臨床研究主要采用SPSS12.0軟件對數據進行統計和處理，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者術后并發癥比較結果如表1所示。內引流術15例，外引流術23例，并發癥發生率分別20.0%、8.7%，2組患者在并發癥發生率上差異無統計學意義。內引流術出現2例胰瘺，1例術后第5d發生，行第2次手術，胰腸吻口瘺，1例為術后第15d出現胰瘺，考慮為胰吻合口瘺，予以用善寧（生長抑素）治療，經保守治療，均愈合；1例膽痿。外引流術1例出現低鈉，每天要補12mg氯化鈉，3d后達到正常。1例出現腹腔感染，且培養出真菌，腹腔沖洗，使用抗真菌藥治療，感染控制。內引流術平均住院12d出院，外引流術一般要帶管出院，術后2周左右囑患者來院撥除胰管。

3 討論

胰十二指腸切除術是在腹部外科手術大型手術，主要涉及到多個臟器，多部位切除，它要求術者技術嫻熟，且有良好的解剖的基礎，術者要有良好的心理素質,胰十二指腸切除術后一旦出現并發癥，患者的住院費用明顯增加，特別是嚴重的并發癥[3]。從本研究結果可以看出，在降低手術并發癥發生率方面，內引流術和外引流術沒有明顯區別，隨著生長抑素的臨床應用，可以減少胰腺的內分泌和外分泌，從而有效預防胰腺的手術并發癥的發生[4]。加上吻合技術的提高，一些常有的并發癥幾乎為零，遆振宇等評價連續胰腸空腸內引流在胰十二指腸切除術中的應用研究可以證明這一點[5-7]。相對于傳統的胰十二指腸切除術中捆綁式胰腸吻合重建方式,連續胰腸吻合和Y形空腸內引流手術方式較容易掌握,且在術后管理上具有較為明顯的優勢，患者愿意接受。在術中減少2根引流管的放置，術后恢復時間快。但采用胰膽分隔外引流術，其胰瘺的發生率更低。

總而言之，從本研究結果表明，胰十二指腸切除術胰膽引流方式，無論是內引流術還是外引流術，在術后并發癥發生率方面沒有明顯差異，在臨床中均可推廣應用。

表1 2組患者術后并發癥比較（n/%）

[1] 黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民衛生出版，2000：1021-1025.

[2] 王益民.16例胰頭十二指腸切除術臨床分析[J].當代醫學，2009，15（33）：4.

[3] 李世光.胰十二指腸切除術治療壺腹部癌和胰頭癌臨床分析[J].當代醫學,2010,16(21):41.

[4] 梁力建,陳偉.擴大胰十二指腸切除術治療胰頭癌的探討[J].消化腫瘤雜志(電子版),2010,2(2):110-111.

[5] 尤昊,黃強,劉臣海,等.胰十二指腸切除術后早期并發癥分析(附148例報告)[J].中國現代普通外科進展,2011,2(5):203-204.

[6] 許文順,徐漢平,朱百鵬,等.經T管引流胰液預防胰十二指腸切除術后胰瘺[J].肝膽胰外科雜志,2011,2(4):211-213.

[7] 遆振宇,岳樹強,趙威，等.胰十二指腸切除術中連續胰腸吻合和Y形空腸內引流的應用[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(6):363-366.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.036

湖南 413002 益陽市第一中醫院 （劉小平 趙文彬 袁志勇夏天）