胰腺癌螺旋CT及其特征分析

胡康洲 張啟川

胰腺癌螺旋CT及其特征分析

胡康洲 張啟川

目的 探討各種CT征象對胰腺癌的診斷價值。方法 回顧性總結并分析37例經手術、病理和臨床綜合方法確診的胰腺癌患者臨床CT資料，37例均行CT平掃和增強掃描，其中9例行MRCP檢查。結果 37例中胰頭部24例，頸部9例；體尾部4例；CT正確診斷30例，漏診4例，漏診率10.81%；誤診3例，誤診率8.1%。結論 綜合分析并正確識別各種CT征象及其特征對胰腺癌的診斷具有重要意義，對早期CT不易發現的原因及其影像表現進行探討。

胰腺；癌腫；體層攝影術；X線計算機

胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年增高趨勢，占胰腺腫瘤的75%～90%[1-2]。其螺旋CT診斷一直以來都是腹部影像學的重點和難點，醫生在實際工作中經常遇到一些不易鑒別的CT影像表現。本研究收集前些年有明確結果的胰腺癌病例進行總結，深入分析本組病例的CT影像學表現，以提高對胰腺癌CT征象及特征性的認識，同時探討螺旋CT表現對手術指征和早期診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2004年12月～2009年12月黔東南苗族侗族自治州中醫醫院（部分病例來源于重慶新橋醫院）經手術、病理及臨床綜合證實的資料完整的胰腺癌37例中，病變可測直徑大于30mm者28例，20～30mm 5例，小于20mm 4例（早期胰腺癌9例，中晚期胰腺癌28例）。男21例、女16例。20～29歲1例，40～49歲5例，50～59歲13例，60～69歲18例（占30%）。最小28歲，最大68歲。平均年齡58.8歲。

1.2 方法 使用日立pronto-Ⅱ全身螺旋CT機及GE16排多層螺旋CT機，管電壓120kV，管電流150mAs，層厚5mm層距5mm。掃描前15min常規口服1.5%泛影葡胺500mL或800mL，肌肉注射山莨菪堿20mL仰臥位平掃；增強掃描采用碘海醇（300mgI/mL）;總量80～100mL前臂靜脈團注法，注射速率3mL/s。動脈期選擇時間為20s，胰腺實質期45s，靜脈期選擇增強后75s后開始掃描。

1.3 CT圖像觀察及結果分析 觀察胰腺腫塊及病變的形態、大小、邊界、密度、強化程度與強化方式、胰膽管擴張、胰周改變、淋巴結轉移或肝臟轉移等征象。

2 結果

本組37例胰腺癌CT影像中，局部腫塊是最高頻發CT表現，無論胰腺任何部位，幾乎都以CT發現局部腫塊往下延伸認識，本組37例中局部腫塊在胰腺頭、頸、體尾部出現率分別是87.5%、88.89%和100%。CT掃描未發現局部腫塊者均在首診時出現漏診和誤診；CT增強中病變內表現乏血供低密度灶則為胰腺癌強化特征，出現率在上述部位分別為66.67%、77.78%及100%；其他胰腺周邊及胰腺外表現多數出現于病程中晚期，甄別相對容易。而鈣化及“雙管征”的顯示對鑒別診斷具有特殊的意義。現將本組病例的CT表現進行歸納總結見表1。

3 討論

3.1 胰腺掃描方法的改進 常規掃描十二指腸內對比劑不易存留，顯示難滿意，肌肉注射山莨菪堿后十二指腸內既充滿對比劑，又減少了胃腸蠕動產生的偽影，提高了影響的清晰度和對比度：(1)十二指腸對比劑充盈良好；(2)對比劑濃度適當不產生藥物性偽影和胃腸氣體造成的偽影；(3)沒有運動偽影；(4)增強掃描血管顯示明確。

3.2 胰腺變異與老年變性 (1)胰腺局部增厚；(2)胰腺邊界與血管重疊。(3)發育變異，如分裂胰或假胰腺瘤征象。中老年發病率明顯增加，有學者研究可能與胰腺脂肪變性有關，胰腺的衰老與脂肪變性增加了胰腺癌的播散率和致死性[3]。

3.3 CT征象及其特征在胰腺診斷和鑒別診斷中的價值。

表1 37例胰腺癌的CT表現

3.3.1 直接征象與強化表現 （1）局限性腫塊是胰腺癌直接CT征象。總結本組病例可將局限性腫塊分為3種類型：腫塊型、浸潤型及隱匿型。腫塊型CT表現具備以下特征：①偏心生長形態不規則或呈分葉狀；②腫塊直徑均大于30mm；③病變邊界相對清楚，胰周脂肪間隙可部分顯示；④病變在體尾部時腫塊相對較大。浸潤型表現為：①形態極不規范；②周邊脂肪層消失出現早，與周圍結構分辨不清；③血管包繞侵襲率高；④頸部胰腺癌表現較明顯。隱匿型基本屬于早期和較早期的病變：①局部僅有輕度增大變形或沒有明顯改變；②不能明確病變邊界；③周圍結構不受累及；④僅見局限性密度減低或病變范圍≤30mm。隱匿型病變是胰腺癌漏診和誤診的主要類型，本組病例亦證實這一點。也有學者根據腫瘤大小、胰周改變、累及血管及膽管的程度將胰腺癌進行分級[4]。胰頭癌常伴有胰體尾部萎縮，多數學者認為此特征性征象支持胰腺癌的診斷[2，5]。本組頭頸部病變此征象出現率分別為66.67%和33.33%，也支持胰腺癌的診斷。亦有學者[6]報道高達30%的慢性胰腺炎可形成炎性胰腺腫塊，而且病變并不局限在胰頭頸部，體尾部亦常受累表現為豐滿腫大，本組病例僅出現8.33%和11.11%，病理原因可能與膽源性等慢性炎癥刺激有關，提示此征象對炎性腫大與胰腺癌的鑒別有價值。（2）強化方式，增強后病灶出現不同程度不均勻邊緣強化，中心或偏中心呈相對低密度，腫瘤邊界不清，極少顯示有包膜，有時可見蜘蛛腳樣或毛刺樣突起。螺旋CT雙期或多期增強掃描對胰腺癌尤其是小胰腺癌的顯示及診斷的重要價值已無容置疑，然而對“最佳掃描時間的選擇”的認識卻是一個漸進的過程[7]，本研究認為胰腺實質期掃描最值得肯定，既有利于顯示小癌灶有可清楚胰周靜脈的受累情況，提高胰腺癌手術切除判斷的準確性。

3.3.2 肝、膽、胰管阻塞擴張 胰頭癌及頸部胰腺癌因具有圍管性侵潤的生物學特性，均易引起胰膽管擴張，本組37例中二者擴張均高達21例。隨著病程進展，膽總管胰段逐漸變為完全性阻塞，膽總管內壓力持續性增高，使肝內外膽管一致性增寬，如能除外結石的嵌頓，對胰頭癌的診斷是可靠的征象。晚期胰腺癌若侵犯膽總管時，膽總管反而不擴張，所以膽總管不擴張并不能排除胰腺癌，胰腺除尾部癌一般不發生肝膽管擴張。胰頭癌阻塞胰管致胰管擴張，但發生率相對較低。癌性胰管擴張管壁多平直且僵硬，慢性胰腺炎的胰管的擴張的胰管壁多且不規則，典型的呈“串珠”狀。胰腺鈣化具有鑒別意義的CT特征。

3.3.3 胰周血管的改變和腹膜后淋巴結腫大 腹腔動脈干和腸系膜上動脈腫瘤組織的侵潤、包繞和血管周圍淋巴結增生均可引起血管增粗，是胰腺癌CT征象中重要的不良顯示，大血管受侵常提示手術機會的喪失，即使胰周小靜脈增粗、模糊亦應考慮列入不可切除范疇。本組胰體癌胰周血管侵潤和腹膜后淋巴結增大較胰頭癌表現得較明顯。

3.3.4 胰腺癌手術可切除性的影像學判斷 盡管由于US、CT及MRI多種影像學方法的應用使胰腺癌的確診明顯提高，但由于胰腺癌早期臨床極不典型，目前尚沒有有效的免疫、血清學篩選方法等原因，多數患者就診時已是晚期或接近晚期，手術切除的機會很少。一般可切除的表現有(1)病變局限在胰腺內，腫塊直徑＜30～40mm；(2)腸系膜上動脈與胰周脂肪間隙存在，無血管受侵；(3)無肝臟及其他器官轉移。CT發現如下征象應示為不切除指征：(1)胰腺大血管受浸潤包裹；(2)胰周脂肪層消失，邊界模糊，廣泛浸潤粘連周圍臟器；(3)有腹水及遠處轉移的；(4)肝內轉移；(5)胰周區域或遠處淋巴結腫大且融合成團。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.012

貴州 556000 黔東南苗族侗族自治州中醫醫院影像科 （胡康洲） 重慶 400046 重慶新橋醫院放射科 （張啟川)