肝葉切除術與膽腸吻合術治療肝內膽管結石的應用價值

朱理仁

肝葉切除術與膽腸吻合術治療肝內膽管結石的應用價值

朱理仁

目的 比較肝葉切除術與膽腸吻合術治療肝內膽管結石的臨床療效差異。方法 選取江西省撫州市金溪縣中醫院收治的46例肝內膽管結石患者，隨機均分為對照組和觀察組(n=23)，對照組患者行膽腸吻合術，觀察組患者行肝葉切除術。比較2組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間和并發癥發生率的差異。結果 觀察組手術時間為（53.6±14.3）min，顯著少于對照組的（89.3±25.1）min（P<0.05），觀察組術中出血量和術后住院時間均顯著少于對照組（P<0.05）；觀察組術后膽漏及腹腔感染發生率分別為4.3%和4.3%，均顯著低于對照組的34.8%和43.5%（P<0.05）；2組患者膽道出血及膽管炎發生率比較差異無統計學意義。結論 肝葉切除術治療肝內膽管結石效果確切，可顯著減少手術時間和出血量，術后恢復快，并發癥發生率低，顯著優于膽腸吻合術治療，值得臨床推廣使用。

肝葉切除術；膽腸吻合術；肝內膽管結石

肝內膽管結石屬于膽管結石的一種，30～50歲多發，其最顯著的臨床病理特點為結石嚴格沿肝內病變膽管樹呈區域性分布，導致膽管狹窄、肝實質萎縮或者膽管癌的發生，也局限于受累肝段或者肝葉內[1]。本研究以江西省撫州市金溪縣中醫院收治的46例肝內膽管結石患者為研究對象，旨在比較肝葉切除術與膽腸吻合術治療肝內膽管結石的臨床療效差異。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取本院2010年8月～2013年10月收治的46例肝內膽管結石患者，均有程度不等的發熱、上腹痛以及黃疸等，均經B超、CT和X線膽道造影等檢查確診為肝內膽管結石，排除血液系統疾病、心律失常和嚴重肝腎功能不全等，隨機均分為對照組和觀察組（n=23）。對照組男9例，女14例，年齡20～56歲，平均（36.37±5.72）歲；結石位置：肝左葉16例，肝右葉7例；單純肝內膽管結石8例，合并肝外膽管結石15例。觀察組男10例，女13例，年齡21～58歲，平均（36.15±5.60）歲；結石位置：肝左葉15例，肝右葉8例；單純肝內膽管結石9例，合并肝外膽管結石14例。2組患者在年齡、性別和結石位置等方面差異無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均完善術前準備，常規禁食禁水，入手術室監測生命體征，行全麻氣管內插管。對照組患者行膽腸吻合術：行Roux-en-Y吻合，留置“T”管和腹腔引流管，逐層縫合切口；觀察組患者行肝葉切除術：選擇右側肋緣下為手術切口，對于膽囊尚存者先進行膽囊切除術和膽總管探查取石術，后仔細探查肝外膽管和肝門部膽管，了解肝內膽管有否變異和狹窄，并依據術前檢查顯示的結石范圍結合術中所見，選擇肝葉切除的范圍，然后在膽道鏡下進行微創取石術，最大限度地保留肝臟組織。

1.3 觀察指標 比較2組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間和并發癥發生率的差異。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS17.0進行數據統計，正態計量資料用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中及術后情況比較 觀察組手術時間為（53.6±14.3）min，術中出血量為（186.3±34.8）mL，術后住院時間為（11.1±3.7）d，均顯著少于對照組（P<0.05，見表1）。

表1 2組患者術中及術后情況比較

2.2 2組患者并發癥發生率比較 觀察組術后膽漏發生率為4.3%，顯著低于對照組的34.8%（P<0.05），觀察組術后腹腔感染發生率為4.3%，顯著低于對照組的43.5%（P<0.05）；2組患者膽道出血及膽管炎發生率比較差異無統計學意義（見表2）。

表2 2組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

肝內膽管結石是指發生在左右肝管匯合部位以上的結石，多數為原發性的，性質主要為膽色素鈣結石。肝內膽管結石彌散，分布廣，解剖位置較復雜，增加了手術治療的難度，且和膽管狹窄互為因果，致使該病病程長，病情遷延不愈[2]。進行肝內膽管結石的治療，解除梗阻，清除病灶是根本，包括清除膽管內結石以及產生結石并發病理改變的膽管及肝組織[3]。

傳統認為一次性手術難以取凈肝內膽管結石，膽腸吻合術治療后殘余結石可通過膽腸吻合系統自行排出。近年來的研究表明，結石較難或者不能通過膽腸吻合系統自動流入腸道，而會繼續積聚于病變膽管內，甚至由于術后并發吻合口漏和炎癥反應等，導致吻合口狹窄，療效不佳[4]。且膽腸吻合術易出現腸道菌群移位，導致逆行性感染，并存在術后吻合口狹窄、吻合口漏和返流性膽管炎的風險，實施膽腸吻合后還可再發結石甚至誘發膽管癌。肝葉切除術是切除受累肝葉和病變膽道系統，治療肝內膽管結石被證實積極有效[5]。病變肝葉是結石殘留的部位，同時是結石復發的好發部位，肝內膽管結石較少局限在一個肝段或者肝葉內，術前需仔細評估病變部位的情況，充分利用B超、CT、MRI和ERCP等輔助檢查，了解結石部位、范圍、是否合并腫瘤和囊腫等，術中需注意肝臟切除的范圍，以盡可能不影響患者術后肝臟功能為原則，對于病變較輕和結石較少的肝臟可在術中進行取石術，術中膽道鏡的應用有助于更好地了解肝內膽管結石及狹窄情況，是減少肝內膽管結石殘留的重要輔助手段[6]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間均少于對照組(P<0.05)，觀察組術后膽漏及腹腔感染發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。提示肝葉切除術治療肝內膽管結石療效確切，優于膽腸吻合術治療，可顯著減少手術時間和出血量，術后恢復快，并發癥少。

綜上所述，肝葉切除術治療肝內膽管結石療效滿意，術后恢復快，住院時間短，并發癥發生率低，顯著優于膽腸吻合術治療，值得臨床廣泛推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.074

江西 344800 江西省撫州市金溪縣中醫院外科（朱理仁）