PICC置管的腫瘤患者采取改進護理方案對其導管相關性不良事件及留置時間的影響分析

李 艷 文啟連 李 婷 李偉珍

PICC置管的腫瘤患者采取改進護理方案對其導管相關性不良事件及留置時間的影響分析

李 艷 文啟連 李 婷 李偉珍

目的 探究改進護理方案對行經外周靜脈穿刺的中心靜脈留置（PICC置管）腫瘤患者相關導管不良事件的影響，并為臨床優質護理積累經驗。方法 選取江西省萍鄉市人民醫院腫瘤科于2011年1月～2011年12月收治的32例患者，設為對照組，給予常規PICC置管與維護；選取2012年1月～2012年12月收治的34例患者，設為研究組，給予改進護理方案。記錄2組患者出現導管相關性不良事件例數及導管留置時間，并做好對比。結果 研究組出現導管相關性不良事件發生率為8.82%，對照組為18.8%，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組置管時間為（10.76±1.21）個月，對照組為（8.91±0.97）個月，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 改進護理方案對行PICC置管腫瘤患者而言，能夠降低導管相關性不良事件發生率，并延長留置時間，取得較為滿意的成效。

中心靜脈置管；改進護理方案；導管相關性時間；效果

腫瘤患者需長期接受化療方案治療，而化療藥物常具有不同程度的毒性，若多次穿刺靜脈給藥必然會破壞靜脈，引起嚴重不良并發癥，增加患者不必要的痛苦[1]。中心靜脈置管目前已經成為腫瘤患者靜脈通路的常用方案，由于靜脈置管留置時間較長，可反復多次應用于中長期化療，這是常規輸液治療所無法替代的[2]。但長期留置導管在給治療帶來便利的同時，也使患者長期暴露于外界環境之中，再加上化療藥物對靜脈所造成的損害，極易出現局部感染、靜脈炎及導管相關性血液感染，這將會影響腫瘤患者治療過程中的依從性，進而因多重并發癥的出現而被迫中止化療[3]。護士作為與患者接觸最為頻繁的醫務人員，如何科學、合理地維護靜脈置管顯得意義重大。本研究設計本研究，旨在進一步探究改進護理模式與傳統護理模式對靜脈置管相關不良事件的效果差異。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省萍鄉市人民醫院腫瘤科于2011年1月～2011年12月收治的32例患者，設為對照組；其中男21例，女11例，年齡37～72歲，平均年齡（68.6±1.9）歲。選取2012年1月～2012年12月收治的34例患者，設為研究組，其中男22例，女12例，年齡39～76歲，平均年齡（68.2±1.8）歲。所有患者入院當天均經組織病理學活檢，確診為相應腫瘤，診斷參照人衛第7版《外科學》教材中關于對應疾病的診斷標準。納入標準：患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在原發性或繼發性癡呆；對本研究知悉并簽署同意書。2組在性別、年齡、腫瘤種類方面差異無統計學意義，具有可比性（見表1）。

1.2 方法 對照組開展常規PICC置管及維護，而研究組在此基礎上采取改進護理方案。

1.2.1 置管預處理 導管選用生物相容性良好的PICC管。置管時機的確定宜根據患者血常規結果進行綜合判定，若患者處于骨髓抑制階段或白細胞數量明顯降低，或者疑似導管相關感染、菌血癥、敗血癥時，則應避免置管。

1.2.2 置管操作 （1）環境預處理：在置管前，應用1∶500優氯凈消毒液進行拖地，并用紫外線燈進行空氣消毒操作，持續時間為20min。操作者應嚴格遵守無菌操作原則，必須穿戴口罩、帽子、無菌衣、無菌手套。（2）導管處理：在置管前，用肝素液對導管進行沖洗，另外將5mg的地塞米松加入10mL生理鹽水中配置成溶液，并將導管置入溶液中充分浸泡。由于糖皮質激素具有抑制炎癥細胞釋放的功效，能夠減輕炎性介質所誘導的炎癥反應，進而減輕和防止組織對炎癥的反應，同時還具備抗過敏的臨床效果，能夠有效避免機械性靜脈炎的出現。（3）穿刺部分選取：靜脈選擇首先考慮粗而直、瓣膜少的貴要靜脈，其次優先考慮肘正中靜脈，在肘窩下二橫指處進行靜脈穿刺，這樣能有效避免患者日常手部活動所引起的導管移行，避免靜脈被導管刺破受損。（4）合理選擇消毒劑：皮膚消毒先用75%酒精進行3次消毒，再用碘伏消毒3次，范圍需保證消毒直徑為10cm左右。消毒后自然風干，不脫碘處理，使碘離子緩慢釋放，進而達到長效消毒的目的。

1.2.3 固定導管 待置管后，采取透氣性能良好的無菌透明敷貼進行導管固定，這既能為多汗患者處于較高室溫環境中保持良好的舒適性，又能降低局部感染幾率。另外，對于導管外露部分固定于前臂，避免導管移行，有效降低感染幾率。

1.2.4 無針正壓接頭的消毒 在每次輸液前，對無菌正壓接頭內外緣進行消毒，采取碘伏行順時針和逆時針交替消毒各1次，待封管后，再采取上述方法進行消毒，并用無菌紗布妥善固定，避免出現接頭污染。無針正壓接頭于置管后7～10d進行更換，在更換過程中需注意無菌原則的運用。

1.2.5 封管 PICC封管對于血液為低凝狀態患者，一律采取20mL生理鹽水進行脈沖式封管；若患者血凝功能正常，在生理鹽水沖洗后，用100U/mL的肝素鈉鹽水1～2mL進行封管。若靜脈輸注脂肪乳、營養液、化療藥物后，待輸注完畢，需立即采取生理鹽水進行快速沖管，避免藥物附著于導管內壁形成結晶，另外，采取1～2mL肝素鈉鹽水進行封管。由于肝素液中含有抗菌活性的防腐劑能夠起到抑菌效果，同時還能避免纖維蛋白沉積于導管壁出現血栓。

1.2.6 密切監測及處理 待置管后，責任護士每天需密切監測患者體溫、置管部位皮膚顏色、隧道反應。若出現局部皮膚紅腫熱痛，可用2%碘酊進行消毒；若患者出現寒戰、高熱，在排除其他感染源的情況下，可抽取血液行細菌培養，必要時需拔管行導管尖端細菌培養，明確致病菌行對癥治療。

1.3 觀察項目 （1）記錄2組患者發生導管相關性不良事件（導管病原菌定植、臨床出口部位感染、隧道感染、導管相關血流感染）例數。導管病原菌定植是指對導管行定量培養后，發現導管尖端、中部或接頭處存在微生物生長，且其含量＞15cfu。臨床出口部位感染是指在置管部分穿刺點2cm范圍內出現硬結、紅斑，伴或不伴有感染征象或體征。隧道感染是指插管位置呈現隧道式導管皮下走行，表現為該方向出現明顯的紅腫及觸痛，但并不存在血液感染。導管相關血流感染是指患者至少存在一次抽血培養結果呈現陽性反應，且伴有感染征象，同時經排查后無其他血流感染源（導管除外）。（2）記錄2組患者PICC置管留置時間。

1.4 統計學方法 采取SPSS19.0軟件進行統計處理，其中正態計量資料結果用“±s”表示，組間比較采取t檢驗；計數資料以率作為統計描述，組間比較采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

表1 2組患者基線資料比較（n）

2 結果

2.1 2組患者導管相關性不良事件發生情況比較 研究組出現導管相關性不良事件發生率為8.82%，對照組為18.8%，差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。

表2 2組患者導管相關性不良事件發生情況比較(n)

2.2 2組患者PICC置管時間比較 研究組置管時間為（10.76±1.21）個月，對照組為（8.91±0.97）個月，差異有統計學意義（P<0.05，見表3）。

表3 2組患者PICC置管時間比較

3 討論

PICC置管自從在臨床上推廣以來，受到國內外專家學者的極大青睞，尤其適用于需長期接受化療藥物治療的腫瘤患者。PICC置管是一種有效的靜脈輸液途徑，它不僅能減少患者在臨床治療過程中需反復穿刺的痛苦，更是能減輕藥物輸注對靜脈的不良刺激[4]。PICC置管對于腫瘤患者而言，無疑是一個福音，但若導管維護不當，則也極易誘發感染風險。因為腫瘤患者置管時間較長，而長期的化療藥物刺激會引起骨髓抑制、機體免疫力減弱等不良現象的出現，這將會增加導管相關性感染的出現。因此，PICC導管的日常護理已然成為護理學者關注的方向，如何改進置管及維護過程中的各個環節，開展預見性護理，及早發現風險因素，并提出策略性解決方案顯得尤為關鍵。本研究對傳統的PICC護理進行改進，經實踐證明，取得了良好的成效。

研究結果表明，研究組導管相關性感染發生率低于對照組（P<0.05），PICC留置時間長于對照組（P<0.05）。改進護理方案著重從環境預處理、導管預處理、置管操作、導管固定及癥狀監測等多方面進行改良。在置管前，通過對操作環境的消毒處理，能夠盡可能減少周圍空氣中存在的病原菌，再加上操作者穿戴無菌工作服，能夠提高操作過程中的無菌防護屏障。在置管前，采取肝素液和地塞米松溶液進行導管置管浸泡，這既能保證纖維蛋白原在導管壁沉積，避免在置管過程中血栓的形成，又能抑制炎性因子的釋放，在一定程度上控制炎癥[5]。在靜脈的選擇方面，優先考慮貴要靜脈，由于該靜脈便于導管穿刺而分叉較少，避免導管刺破靜脈內膜發生機械性損傷[6]。導管固定采取透氣性能良好的敷料，這樣能夠避免汗漬蓄積導致穿刺點發生感染。無針正壓接頭在PICC置管中的應用，既能保證輸液的便捷性，又能避免護士在臨床操作中發生針刺傷，更為關鍵的是接頭自帶的正壓結構，對存在上腔靜脈高壓的患者而言，能有效控制靜脈血回流所致的血栓，進而降低血栓性靜脈炎的發生率[7]。封管過程中，更加強調脈沖式封管理念，這樣能起到更佳的抑菌效果及抗凝活性。置管后，需密切監測患者局部皮膚變化情況，若出現全身炎癥體征或穿刺部分出現炎癥反應，應立即采取相應措施，避免事態進一步惡化及加重[8]。

綜上所述，對于行PICC置管腫瘤患者，采取改進護理方案能降低導管相關性不良事件，減少患者不必要的痛苦，并節省醫療開支，值得在臨床上進一步推廣。

[1] 葛利越，葉海瑛，李娟.腫瘤患者PICC相關感染因素分析及護理對策[J].護士進修雜志,2010,25(21):1960-1962.

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[3] 李靜,田麗,郝莉,等.PICC專科護理門診實施效果評價.中國護理管理,2013,13(8):79-81.

[4] 馬新娟，張艷華，李天怡，等.PICC置管規范性管理在血液病患者中的應用[J].中國護理管理,2011,11(10):71.

[5] 楊方英,吳紅娟,張美英,等.問題管理對腫瘤患者PICC主要并發癥的影響[J].護理學報，2009,16（12A）：33-36.

[6] 邢雷，孔令泉，厲紅元,等.乳腺患者攜帶PICC化療并發PICC相關性上肢深靜脈血栓形成的診治探討[J].中國腫瘤臨床,2011,38(19): 1223-1226.

[7] 梅思娟.腫瘤患者參與PICC安全管理的效果評價[J].中國護理管理, 2013,13(7):57-60.

[8] 賈永紅，馬玲，賀振民，等.癌癥化療患者發生PICC靜脈炎的相關因素分析及護理對策[J].腫瘤藥學,2013,3(3):236-240.

Objective To explore the nursing plan for improved indwelling central venous catheter (PICC) in patients with tumor related adverse events, and accumulated experience for clinical nursing quality. Methods 32 patients who tumor department of the hospital from January to December 2011 admitted patients, as control group, routine PICC and maintenance; 34 cases from January to December 2012 admitted patients, a research group, to improve nursing program.Record two groups of patients and the number of catheter catheter related adverse events patients with indwelling time, and make a comparison. Results The study group appears catheter related adverse events occurred in 8.82%, 18.8% in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Research group of the indwelling time was (10.76 ± 1.21) months, the control group (8.91 ± 0.97) months, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Improving the nursing program on PICC placement of tumor patients, can reduce the incidence of catheter related adverse events, and prolong indwelling time, achieved satisfactory results.

Central venous catheter; Nursing program; Catheter related time； Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.089

江西 337000 江西省萍鄉市人民醫院腫瘤科 （李艷 文啟連李婷 李偉珍）