食管癌術后消化道瘺的治療分析

張克

食管癌術后消化道瘺的治療分析

張克

目的 對食管癌術后消化道瘺的臨床治療經驗進行回顧性分析，并總結其合適的治療方法。方法 選取120例食管癌患者，所有患者行食管癌切除、胃食管吻合術，術后出現消化道瘺9例(7.5%)，其中頸部吻合口瘺4例，胸內吻合口瘺3例、胸胃瘺2例。經再次手術治療3例，保守治療4例，植入食管支架2例，觀察患者治療的基本情況（治療時間、并發癥發生率、肺部感染發生率以及治愈率等）。結果 進行保守治療的患者治療時間為7～153d，平均（37.56±17.36）d；主要并發癥有：肺部感染4例、呼吸衰竭3例、敗血癥1例，死亡2例（病死率22.2%)。3例經再次手術治療的患者，死亡1例，治愈2例（其中1例再發生瘺后改為保守治療后治愈）。2例經支架治療均治愈；保守治療4例，其中3例治愈，死亡1例，治療時間15～47d，平均（21.37±4.66）d。結論 食管癌術后消化道瘺的治療要以患者瘺發生的時間、部位、瘺口大小和局限程度等情況的不同選擇不同的治療方法，保證治療的效果。

食管癌；消化道瘺；胃食管吻合術

食管癌是指由于食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所導致的惡性病變[1]，在我國臨床中十分常見，約占所有惡性腫瘤的3%，而且其發病率正在逐年升高。目前對食管癌的臨床治療方法選擇一致傾向于手術治療，然而消化道瘺是食管癌手術治療的常見并發癥，雖然現階段吻合技術水平逐漸提高，吻合口瘺的發生率已明顯下降，但由于食管生理解剖特點，臨床中仍然十分常見。消化道瘺一旦發生，患者體內的消化液就會引起胸內感染或化學毒性物質吸收，從而引起全身多臟器發炎或造成全身多臟器衰竭，最終導致死亡[2]。因此，加強對食管癌手術治療后消化道瘺的治療研究，探討其預防和治療方法選擇，對食管癌手術患者具有重要的臨床意義。本研究選取120例行食管癌切除、胃食管吻合術的食管癌患者作為研究對象，結合臨床經驗和統計數據分析消化道瘺的治療情況，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2012年6月期間河南省洛陽市河南科技大學第一附屬醫院收治的120例食管癌患者，所有患者行食管癌切除、胃食管吻合術，術后出現消化道瘺9例(7.5%)，其中頸部吻合口瘺4例，胸內吻合口瘺3例、胸胃瘺2例；經再次手術治療3例，保守治療4例，植入食管支架2例；其中男性109例，女性11例；年齡分布在43～78歲，平均（56.33±3.88）歲。所有患者在術后病理診斷為食管鱗癌，病灶位置分布為：胸上段3例，胸中段5例.胸下段1例；病理分析結果按UICC2002分期標準診斷為：Ⅱa期2例，lIb期4例，Ⅲ期3例；經再次手術治療3例，保守治療4例，植入食管支架2例。所有患者在術前CT檢查中均未表現出手術禁忌證，術前無放化療治療史。

1.2 臨床表現 （1）頸部吻合口瘺患者表現：切口出現紅腫、發熱、疼痛現象，有溢液或食物殘渣出現。（2）胸內瘺患者表現：出現胸痛、胸悶、呼吸急促、呼吸困難、心率增快等癥狀，術側呼吸音減弱；X線影像顯示氣胸或液氣胸[3]；血常規檢查結果顯示白細胞水平升高、中性粒細胞比例升高。

1.3 方法

1.3.1 再次手術治療 沿用第1次手術切口，將膿腔胸膜板進行分離，清除胸內漏出液及壞死組織，分離膿腔內間隔，松解肺部黏連，剝除膿腔纖維板，辨認胸腔胃與吻合口。通過胃管注入生理鹽水和碘伏溶液150mL，反復清洗胸腔，如果溶液從吻合口及胸胃穿孔處溢出，則證明第1次手術后合并胸內消化道瘺[4]。

1.3.2 保守治療 對于選擇保守治療的患者行胸腔閉式引流，通過充分引流保持流管的通暢。采取胃腸減壓，待胃腸功能恢復后，采用靜脈營養或(和)腸內營養支持?；颊咴谛g后第7d復查食管造影，如果在治療過程中患者出現發熱、胸痛、呼吸困難、白細胞升高等癥狀，應給予患者口服亞甲藍。

1.3.3 植入食管支架 采用經內鏡食管金屬帶膜自擴支架植入術[5]，封堵瘺口。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 再次手術治療 3例經再次手術治療的患者中因多器官功能衰竭死亡1例；治愈2例，其中1例為再發生瘺后改為保守治療后治愈。術后90d對食管進行X線碘油造影復查，可見造影劑外瘺，但僅發生于胸頂部，且瘺口較小，無發熱、胸痛等癥狀出現；術后120d對食管進行X線碘油造影復查時，瘺口已基本愈合，胸頂殘留膿腔也明顯減小[6]。

2.2 保守治療 4例保守治療患者中，2例治愈，有1例為再次手術術后發生瘺后改為保守治療，治療后痊愈，1例患者因合并重癥感染，于術后6d死亡。治療時間15～47d，平均（21.37±4.66）d。

2.3 植入食管支架 2例經內鏡食管金屬帶膜自擴支架植入術治療的患者，胸腔引流于術后2～6d出現明顯減少，發熱、肺部感染等癥狀明顯改善，1周后逐漸開始進食[7]。

本組患者的再次手術率2.5%，保守治療率3.33%，植入食管支架率1.67%，死亡率為1.67%（見表1）。

表1 本組患者治療情況對比表

3 討論

食管癌術后并發的消化道瘺是胸外科常見的術后并發癥之一，主要包括吻合口瘺和胃瘺。吻合口瘺的病死率非常高，而且患者經常需要長期住院治療，其治療方法以基本的營養支持、廣譜抗生素治療等為主，對瘺口局部處理是關鍵[8]。

通過在臨床中開展護理路徑[9]，可以幫助護理人員更好地對健康教育內容進行安排分配，保證健康教育的系統性，同時也將患者融入到護理工作中，提高患者的依從性。按照臨床護理路徑實施健康教育可以讓患者對疾病有更好的認識，提高患者的護理滿意度。

[1] 張志宇，顏云鵬.食管癌術后胸內消化道瘺12例治療分析[J].臨床腫瘤學雜志，2007，12(6)：454-455，462.

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[4] 王晨光，葉玉樣，婁熙彬，等.食管癌術后胸內吻合口瘺九例治療體會[J].中華胃腸外科雜志，2007,10(4)：318.

[5] 喬宇峰，于振濤，屈大望，等.食管賁門癌術后早期胸內消化道瘺外科診治體會[J].實用腫瘤雜志，2010，31(3)：1201-1203.

[6] 杜瑜,梁東生.覆膜支架治療上消化道惡性狹窄的臨床價值[J].微創醫學,2011,6(6):539-541.

[7] 馮志杰.食管癌支架置入治療的現狀[J].中國消化內鏡,2008,8(8): 38-43.

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[9] 蔡利霞，孫敏.臨床護理路徑在食道癌圍手術期病人中的應用[J].當代護士，2010，8（3）：87-89.

Objective The clinical treatment experience of the digestive tract fistula after esophagectomy were analyzed retrospectively, and summarizes the appropriate treatment. Methods Selection in March 2011 to June 2012, 120 cases of our hospital during the period of esophageal cancer patients. All patients with esophageal carcinoma, stomach and esophageal cancer resection in the digestive tract fistula after 9 cases (7.5%), 4 cases with cervical anastomotic fistula, intrathoracic anastomotic fistula in 3 cases, thoracic gastric fistula in 2 cases. Again after surgery in 3 cases, 4 cases were treated conservatively, esophageal stent implanted in 2 cases, observe the basic condition of the patients, treatment time, complication rates, incidence of pulmonary infection, and the cure rate, etc.). Results Conservative treatment for patients of 7-153 d, average (37.56 ± 17.36) d. The main complications include:Pulmonary infection in 4 cases, 3 cases of respiratory failure, sepsis in 1 case, 2 cases died (CFR 22.2%).3 cases of the patients treated reoperation, 1 case death, healing in 2 cases (including 1 case of recurrence of fistula after to cure) after conservative treatment.2 cases of the stents were cured; 4 cases of conservative treatment, of which 3 cases were cured, 1 case death, 15-47 d treatment time, the average (21.37± 4.66) d. Conclusion The treatment of digestive tract fistula after esophagectomy for patients with fistula in time, place, and the size of the fistula and limitations, and so on and so forth of different choice of different treatment, ensure the effect of the treatment.

Esophageal cancer; The digestive tract fistula; Gastroesophageal anastomosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.038

河南 471000 河南省洛陽市河南科技大學第一附屬醫院胸外科（張克）