經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床療效分析

游小波

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床療效分析

游小波

目的 比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡下碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的并發(fā)癥與手術(shù)效果。方法 選取湖南省常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院60例輸尿管上段結(jié)石患者,隨機(jī)分成觀察組和對照組（n=30）,分別用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療，比較2組并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后結(jié)石清除率等。結(jié)果 全部患者皆耐受手術(shù)，觀察組和對照組的結(jié)石清除率分別為91.5%和67.4%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.3%和3.3%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)具有恢復(fù)較快、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，但結(jié)石清除率較低；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石清除率高，但并發(fā)癥發(fā)生率高。在嚴(yán)格控制并發(fā)癥的情況下，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有更好的療效，適合推廣。

經(jīng)皮腎鏡取石；輸尿管上段結(jié)石；輸尿管鏡取石

泌尿系結(jié)石病是常見病、多發(fā)病，其中輸尿管上段結(jié)石最為常見，臨床上的傳統(tǒng)處理辦法主要是開放性手術(shù)或體外沖擊波碎石，具有一定局限性，創(chuàng)傷較大。伴著微創(chuàng)手術(shù)的日益發(fā)展，對體外沖擊波碎石治療不了的結(jié)石不再采用開放性手術(shù)治療[1-3]，可采用PCNL(經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù))和URSL(經(jīng)輸尿管鏡下碎石術(shù))來治療。本研究于2010年5月～20l2年5月分別采用PCNL和URSL治療60例輸尿管上段結(jié)石患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將60例患者隨機(jī)2組，對照組30例，其中男20例，女10例，年齡23～65歲，平均年齡（40.0±2.5）歲；觀察組30例，其中男18例，女12例，年齡25～63歲，平均年齡（41.0±3.5）歲,結(jié)石直徑大約在0.9～2.5cm之間，手術(shù)前經(jīng)逆行尿路造影、超聲、IVP或KUB檢查，確診是輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石的最高位置在輸尿管和腎盂交界處，位置最低為接近第2狹窄處，其中重度積水10例，而其他的為中度和輕度積水。手術(shù)前采用體外沖擊波碎石治療25例。手術(shù)前作相關(guān)的檢查，擬行PCNL或URSL，告知家屬及患者手術(shù)時有可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥。2組患者性別、年齡等一般資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 擬行將URSL的患者進(jìn)行硬膜外麻醉，然后取截石位，運(yùn)用瑞士EMS三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)中的硬性輸尿管鏡碎石系統(tǒng)，并在斑馬導(dǎo)絲或者F5輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，進(jìn)行碎石治療，頻率12Hz，空占比（單位時間內(nèi)脈沖輸出時間所占比例)70%，氣壓彈道能量100%，超聲能量70%，通常將結(jié)石用氣壓彈道探針?biāo)槌尚K，并將結(jié)石粉碎用超聲碎石系統(tǒng)吸出，手術(shù)后通常需要留置尿管及雙J管。擬行將PCNL患者進(jìn)行全麻，首先取截石位.于膀胱鏡下行輸尿管逆行插管，并在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入F6輸尿管的導(dǎo)管，并固定其位于尿道外的部分，而且需在輸尿管的導(dǎo)管末端放置10mL的注射器，然后采取俯臥位，將患側(cè)的腎區(qū)稍微墊高，然后在彩超的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，針對腎積水少的患者，可用10mL的注射器注入生理鹽水，從而模擬人工腎臟積水，所有的患者皆采用腎中盞穿刺，其位置在腋后線12肋下或11肋間，將穿刺點(diǎn)切開大約1cm的皮膚，并將18G穿刺針在彩超的引導(dǎo)下進(jìn)入腎臟,放置斑馬導(dǎo)絲，用COOK筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲分別將腎穿刺的通道展開，直到擴(kuò)展到F16，置入Peel-away鞘，通過F8～9.8輸尿管鏡置入腎盞，先將腎盂輸尿管的連接位置找到，然后將輸尿管的管腔沿著此處置入，繼而接觸輸尿管結(jié)石，并使用氣壓彈道在監(jiān)視器下進(jìn)行碎石，碎石的過程可以在輸尿管鏡下將大部分的小結(jié)石進(jìn)行超聲碎石和清石系統(tǒng)吸出，也可在輸尿管鏡下用取石鉗取出較大結(jié)石。手術(shù)末放置雙J管，并放置F16腎造瘺管和導(dǎo)尿管。術(shù)后1～3d通過復(fù)查所有患者腹部平片觀察雙J管和結(jié)石殘留狀況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者皆耐受手術(shù)，觀察組和對照組的結(jié)石清除率分別為91.5%和67.4%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.3%和3.3%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 PCNL組和URSL組的結(jié)石清除率以及手術(shù)數(shù)據(jù)的比較

3 討論

經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的有效治療方法。而傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道擴(kuò)張器直徑比較大，所以在擴(kuò)展穿刺通道過程中也許會致使腎實質(zhì)大出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；直徑一樣大的腎鏡在腎實質(zhì)內(nèi)大幅度擺動時非常容易導(dǎo)致腎實質(zhì)撕裂出血；而對輸尿管或者腎盞沒有明顯擴(kuò)張的患者，腎鏡沒辦法置入和進(jìn)行碎石[4-5]。本研究采用F16微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)來治療輸尿管上段結(jié)石，獲得了較為滿意的療效，其主要優(yōu)點(diǎn)為：(1)F16微通道，對于腎實質(zhì)的擴(kuò)展有局限，但削弱了腎實質(zhì)撕裂而導(dǎo)致出血的風(fēng)險，尤其對積水較輕或無積水的患者有顯著的優(yōu)勢；(2)較細(xì)小的輸尿管鏡鏡身，可以置入未擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)或每個腎盞給予置管和碎石及取石等治療；(3)輸尿管鏡的鏡身可以自由的擺動，通常不會致使腎實質(zhì)撕裂；(4)輸尿管鏡氣壓彈道探針可以把結(jié)石打碎成細(xì)小的碎石，繼而被超聲探桿吸出來；(5)偶見患者可以不需要置留腎造瘺引流管，并可以節(jié)省治療花費(fèi)還可縮短住院的時間[6]。本研究對MPCNL的難題和對應(yīng)的解決方法有：(1)輸尿管鏡的視野較小，找到結(jié)石有困難，所以要在手術(shù)前細(xì)心研究患者影像學(xué)的資料，確定結(jié)石的大小以及位置，在超聲引導(dǎo)下可以確定穿刺目標(biāo)腎盞；(2)找到結(jié)石出現(xiàn)困難時，則可適當(dāng)增大水流的壓力，找到結(jié)石后把斑馬導(dǎo)絲置入在結(jié)石的周圍，作好標(biāo)記；(3)探桿較小，對于比較大的結(jié)石打碎較困難時，可以從結(jié)石的邊緣逐漸“蠶食”結(jié)石，把結(jié)石擊碎為小塊，然后用用超聲探桿吸出或水流沖出[7]；（4)在找尋腎盂輸尿管連接處遇到困難時，可以沿著先前置留的輸尿管導(dǎo)管找尋而且放置斑馬導(dǎo)絲作好標(biāo)記；(5)結(jié)石下移而導(dǎo)致結(jié)石取出困難時，可先將結(jié)石封堵器放置在結(jié)石的遠(yuǎn)端，再進(jìn)行碎石，待完全將結(jié)石取出后再將封堵器回拉；(6)造瘺的口直徑較小，放置造瘺引流管遇到困難時，可先測量深度，在腎造瘺引流管內(nèi)使用小號擴(kuò)張器作內(nèi)芯，放置到腎盂后再拔出內(nèi)芯然后固定。本研究結(jié)果顯示，全部患者皆耐受手術(shù)，觀察組和對照組的結(jié)石清除率分別為91.5%和67.4%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.3%和3.3%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，在嚴(yán)格控制并發(fā)癥的情況下，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有更好的療效。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡具有恢復(fù)較快、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，但結(jié)石的清除率較低；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石清除率高，但并發(fā)癥發(fā)生率高。在嚴(yán)格控制術(shù)中出血量等并發(fā)癥的情況下，經(jīng)皮腎鏡具有更好的療效，適合推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.041

湖南 415000 湖南省常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院外二科（游小波）