JCI認證對大型綜合性醫院管理的影響及意義探析-以浙江大學附屬第二醫院為例

陳 瑛 陳正英 陳秋林 厲 敏

JCI認證對大型綜合性醫院管理的影響及意義探析-以浙江大學附屬第二醫院為例

陳 瑛 陳正英 陳秋林 厲 敏

目的 通過對JCI認證給浙醫二院帶來的改變進行研究，揭示國內大型綜合性醫院借鑒國際醫院管理先進經驗對改進和完善醫療服務和質量、推動醫院品牌建設和發展的影響和意義。方法 采用比對研究方法，對JCI標準和中國《醫院管理評價指南》進行比較，并進一步觀察JCI認證前后浙醫二院在服務理念、醫院管理、醫療服務質量的變化，對認證效果進行分析評價，對不同因素間評價結果的差異進行對比，探討相關影響因素。結果JCI認證有助于醫院建立完善的管理體系，規范醫院管理；提高醫療服務質量，保證患者安全，從而促進醫院自身的發展，提高醫院品質和社會聲譽。結論 JCI標準的理念及要求，有助于大型綜合性醫院建立完善的管理體系、推進醫療質量和服務的規范化建設。

JCI論證；醫院管理；醫療質量；患者安全

聯合委員會國際部（Joint Commission International，JCI）是美國醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）1994年成立的分支機構，一個私營并設立于美國的非盈利組織，是醫療機構評審的先驅和知名評審組織。JCI認證是JCAHO國際部專門為協助世界各國最優秀的醫院融入質量評審系統而設計的認證體系[1]。JCI站在患者和公眾利益上，評價醫院及醫務人員提供的服務和檢查是否符合標準，其根本目的是保證患者安全、確保患者權利和醫療服務品質，最終使醫院得到患者與社會的廣泛認同[2]。JCI標準是目前醫院質量管理中唯一的國際標準[3]，被世界衛生組織公認為醫療衛生機構的最高標準[4]、最先進的標準[5]，也是國際上最廣為推崇的醫院質量標準[2]。國際上不少醫療保險機構，也會把JCI作為定點醫療的醫院準入要求。JCI評審是醫院建設具有鮮明學科特色國際品牌醫院非常重要的戰略，是醫院與國際接軌最直接最有效的方式。本文以浙醫二院為實例，分析大型綜合性公立醫院參與JCI認證產生的影響和意義，揭示國內大型綜合性醫院借鑒國際醫院管理先進經驗對改進和完善醫療服務和質量、推動醫院品牌建設和發展的重要性，為國內大型綜合性醫院轉變服務理念、改進管理、提升服務質量提供一種有效的方法和途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來源于浙醫二院2008～2013年的相關信息、資料、總結資料及反饋調查表等。以JCI認證前后浙醫二院醫療質量、患者安全等方面發生的變化為研究對象，探討與評價JCI認證的作用和影響，總結形成適合我國大型綜合型醫院質量提升的模式。

1.2 方法

1.2.1 形成性研究 廣泛查閱、收集國內外有關JCI認證的進展以及我國大型綜合性醫院JCI認證的經驗等文獻資料。根據形成性研究方法[6]，在醫院參加JCI認證前，按照JCI標準和要求，通過文獻法、專家咨詢法，創建一個醫院質量發展模式原型；根據模式原型制定具體質量改進計劃并加以執行；通過問卷調查、專家咨詢等方法收集及分析形成性數據，對既成的計劃進行評估、總結，為完善計劃模式提供實證資料；重復數據收集和模式修改步驟。通過3年一次的復評，總結出較為完善的“大型綜合性醫院JCI認證模式”。

1.2.2 效果評價與相關影響因素研究 收集醫院JCI認證的資料、總結及反饋調查表數據。運用SPSS17.0對數據進行統計學描述，借鑒柯克·帕特里克(1959)培訓評價模型理論原理，從反應層(Reaction)、學習層(Learning)、行為層(Behavior)及結果層(Results)4個層次對認證效果進行分析評價。應用Pearson卡方檢驗比較各次認證的效果差異，對不同因素間評價結果的差異進行對比，探討相關影響因素。

1.2.3 抽樣方法與觀察指標 成立4人調查小組，對調查組成員進行近1個月的培訓，使調查組成員明確調查目的和各自的工作職責。從浙醫二院醫務科、JCI認證委員會、病案室、后勤等抽取相關職工近40人，發放我們設計的調查問卷。調查問卷應答率為95%，根據有效問卷進行分析。收集2008～2012年醫院有關JCI標準的相關數據，作為對照數據。研究方法采用比對研究，對JCI標準和中國《醫院管理評價指南》進行比較，并進一步觀察JCI認證前后浙醫二院在服務理念、醫院管理、醫療服務質量的變化。

2 結果

2.1 浙醫二院執行JCI標準的總體情況 浙醫二院最初接觸JCI標準后，就吸收了JCI的質量理念，并根據醫院當時的能力和條件，在日常醫療品質控制中進行了持續的質量改進。2006年實施COI，2008年實施品管圈（quality control circles，QCC），2010年實施目標管理PDCA[Plan(策劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Act (處置)，簡稱為PDCA）、5S（整理（SEIRI）、整頓（SEITON）、清掃（SEISO）、清潔（SETKETSU）、素養（SHITSUKE）5個項目）]，2011年實施根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)，2012年增加FMEA失效模式分析法（Failure Modes Analysis）、6σ管理方法進行質量改進控制和評估。據醫院統計，2010～2011年，全院成立61個QCC，完成質量改進項目511項，涉及患者安全、醫院服務、護理質量、醫療質量、醫院管理等方面（見圖1）。2012年，醫院在質量和安全、藥物與給藥、流程與效率、健康教育、醫院服務、醫院管理等方面完成PDCA項目600項（見圖2）。為鼓勵全體員工參與醫療質量的全面改進，醫院還設立質量獎并建立了質量獎勵基金。

圖1 2010～2011年浙醫二院質量改進項目和QCC建設項目

圖2 2012年浙醫二院完成PDCA項目分布

2.1.1 提高手衛生依從性 為落實專業洗手7步法，提高手衛生依從性，醫院采取了一系列配套措施，包括加強知識宣傳、印發宣傳廣告、制作洗手流程圖（洗手時機、口訣）、完善洗手設備、進行檢查和抽查、監控和分析月度數據、對依從性不佳的責任科室開展培訓、進行重點檢查。通過實施上述改進措施，醫院手衛生依從性指標從2011年2月的48.3%提高到2012年12月的86.5%，達到醫院“提高手衛生依從性”質量改進項目設定的85%以上的目標值（見圖3）。

圖3 2011年2月～2012年12月浙醫二院手衛生依從性狀況

2.1.2 藥物和用藥安全 實施JCI標準后，醫院建立了完善的藥物安全管理系統，主要包括制定30項藥物安全保證政策和四項持續改進措施。藥物安全保證政策包括全院納入PIVAS、藥物警戒、搶救車標準化管理、取消病房存放10%KCl注射液、相似藥品管理、藥品裸片外觀查詢系統、實時軟件攔截、出院患者教育、醫生處方權管理等。持續改進措施包括改進術前用藥處理流程、建立電子藥物追蹤系統，供藥師護士使用、ST醫囑語音提醒“綠色”通道處理、縮短ST醫囑發藥時間。

2.1.3 質量監控 2012年，浙醫二院根據JCI標準，結合醫院實際需要，在質量監控體系中新增多項質量監控指標。其中，涉及臨床領域的質量監測指標28項，涉及管理領域的質量監測指標13項。這些指標的設置著眼點都是患者安全和質量改進。在措施上，醫院進一步制定了監控指標驗證表和科學的指標驗證抽樣方法，通過加強指標驗證，促進醫院質量監控指標持續改善。

2.1.4 臨床診療 醫院接觸JCI標準后，開始建立臨床診療規范，以規范臨床診療過程。目前，已在全院各科室全面運用臨床路徑、診療指南開展臨床工作。如糖尿病患者門診篩查路徑（見圖4）、糖尿病患者診斷路徑。在手術安全方面，建立三方手術安全核查表，明確核查內容和核查人員，確定核查時間段[麻醉前、手術劃皮前（time-out）、出手術室前]、規范手術部位標記。制定操作規程（SOP）時，對操作流程的每一關鍵步驟都作出詳細的規定，如手術患者的Time Out。

圖4 浙醫二院糖尿病患者門診篩查路徑

2.1.5 護理方面改進 為提升住院患者安全水平，醫院進行了持續的護理質量改進。以防止患者跌倒/墜床為例，醫院制定了患者跌倒/墜床防范管理制度。同時，對住院患者跌倒/墜床發生原因進行了分析，并根據成因采取措施干預患者跌倒/墜床事件發生。如時間分析顯示（見圖5），患者發生跌倒/墜床事件主要集中在晚上20：00～次日上午8：00時間段。因此，醫院增加了夜間護士數量。通過“加強培訓、增加稽查、細化《住院患者跌倒/墜床危險因子評估表》、運用腕帶“防跌”標識”等措施的改進和跟進，醫院2012年患者跌倒/墜床發生率指標總體低于目標值1‰（見圖6）。

圖5 浙醫二院患者發生跌倒/墜床事件時間點分析

2.1.6 檢驗質量保證 醫院根據JCI標準要求，改進和完善檢驗質量保證體系。通過持續的質量改進，建立了包括質量手冊、程序文件（50個文件）、SOP文件（儀器150個、項目500個）、臨床實驗室服務手冊、實驗室安全手冊（生物、化學、信息等）、實驗室信息系統使用手冊等內容的檢驗質量保證體系、實現檢驗標本全程監控，規范試劑驗收評價和管理，檢驗科還通過了ISO15189實驗室認可。通過完善控制和監控體系，檢驗質量得到有效保證，檢驗水平持續提高。

圖6 2012年1月～2012年11月浙醫二院患者跌倒/墜床事件發生率

2.2 JCI認證對醫院質量的影響

2.2.1 對醫院質量管理體系的影響 實施JCI標準前，醫院質量管理體系分為領導層、管理層和業務層3級。實施JCI標準后，醫院對質量管理體系進行了改進，形成系統的醫院質量與安全管理體系（見圖7）。醫院質量管理體系分決策、控制與執行3個層次。(1)決策層：即醫院領導層，主要承擔質量改進和安全管理的責任，制定質量目標和政策，明確人員職責，對重點項目進行管理和監控，組織應用科學方法和工具實施改進，建設醫院質量與安全文化。(2)控制層：即各委員會，主要負責協調與整合醫院的所有活動，并納入醫院質量管理體系。委員會制使醫院內形成跨部門的合作機制，形成團隊默契，使醫療服務更加高效。醫院質量與安全管理委員會統領醫院醫療、護理、院感等委員會，定期研究質量問題，推動持續質量改進。(3)執行層：①質量管理部門，主要承擔質量內審職責。制定和完善各項制度、操作流程和執行標準，建立和維護質量管理信息庫；②行政管理部門，主要承擔制度標準的宣傳和貫徹、監督檢查、實施獎懲等質控工作；③業務科室質量與安全管理小組，主要承擔本科室年度質量管理與患者安全計劃的制定、管理科室規范性文件、組織開展質量與安全管理培訓、進行質量與安全檢查、設立質量監控指標，根據科室質量改進目標，運用PDCA循環法或品管圈等方法，完成質量改進項目。

2.2.2 對患者服務的影響 實施JCI標準后，醫院“患者與服務對象至上”的核心價值觀和“精湛演繹技術，關愛體現服務”服務的理念，使“以患者為中心“的宗旨得到了充分體現。患者的安全目標除增加準確確認患者身份、促進有效交流、促進高危藥物管理、確保正確的患者、正確的部位、正確的操作/手術、降低醫源性感染的風險、降低患者因跌倒/墜床所致的傷害等國際患者安全目標外，還根據中國醫療服務的現狀和醫院實際情況，增加了抗菌藥物合理使用、加強火災防范杜絕火災發生、 鼓勵醫院醫療服務無責不良事件報告等目標。

圖7 浙醫二院質量管理體系圖

3 討論

2003年，JCI與中華醫院管理學會建立合作關系，出版發行《國際醫院評審標準》第2版（中文版）[7]。2005年，衛生部引入第二版JCI標準，并與中國醫院評審相結合，頒布了《醫院管理評價指南》（以下簡稱《指南》），作為醫院醫療質量、醫療服務和醫院管理的基本標準，并作為衛生行政部門對醫院進行“指導、評價、檢查和監督”的依據[8]。但是，將JCI標準與《指南》深入比較，還是存在差別。(1)標準的評估要素：JCI的標準及評估衡量要素中，絕大部分針對醫療、護理過程中最重要的環節，更突出“以患者為中心”、“注重實際行動”[8]；(2)評估標準對管理的要求：JCI標準要求醫院所有的管理活動都應建立制度和標準，形成以周密的制度體系及服務流程為主導的現代醫院管理體系。更突出標準化、制度化、給患者提供同質性服務[9]；(3)在理念上：JCI更強調“讓每一名員工都參與”，JCI標準要求每一個醫師都要有授權，所有員工都要有崗位考核和績效評價；(4)內容和檢查評估方式上：JCI標準的內容及檢查評估方式與我國現行的醫院評價標準存在較大的差別。我國現行的醫院評價重點是查文件、臺賬，查醫院的硬件建設，是一種“靜態”的檢查。JCI不僅要求醫院管理達到一定的水平，更看重客觀評價醫院質量和醫療安全的依據。JCI檢查專家的注意力，不僅放在文件、臺賬甚至醫院的硬件建設上，而且更注重醫院的制度建設、醫療流程及質量的不斷改進，注重醫療安全，是一種“動態”的檢查，檢查的結果比較客觀[10]。

在JCI認證的驅動下，浙醫二院自2010年開始不斷完善醫院各項制度和管理細則，使醫院臨床診療、護理、檢驗、用藥安全及病床管理逐步發生變化。在JCI認證準備階段就使醫院在各方面得到改善。根據浙醫二院2011～2015年的發展規劃，該院的目標是發展成為一所追求“患者與服務對象至上”核心價值觀以及“精湛演繹技術，關愛體現服務”服務理念、提供優質服務并具有鮮明學科特色的國際品牌醫院。要實現這個目標，醫院必須在現有的基礎上與國際先進的管理融合，學習和借鑒國外先進的理念、管理和服務，在醫療質量和服務上采用國際通行的標準、在學科上應具有代表國際領先水平的領域。但是，我國現行的醫院評價標準的理念和要求與發達國家有一定的差距。因此，通過引入JCI理念、進行JCI認證，進而構建與國際先進管理理念一脈相承的醫院管理體系和醫院質量評審標準，實現浙醫二院的發展目標非常必要。

由于中國是人口大國，醫療資源分配不均勻，患者就診流程體系不完善，造成社區醫院大量優秀醫療資源浪費，大型綜合性醫院患者數量過多，服務壓力過大，難以達到JCI所要求的服務標準。JCI標準是最高的醫療服務標準，需要大量的人員、資金、技術和設備的投入，每家醫院在認證和設備投入上平均花費500～2000萬元人民幣，而且，JCI強調質量持續改進，一次認證期限為3年，到期還需重新申請檢查，使短期內 JCI認證大規模推進存在困難。由于我國目前實行的是基本醫療服務制度，政府在公共醫療服務上投入有限。對綜合性公立醫院而言，除少量政府補助外，主要收入來源于醫療服務收費和醫院加價銷售藥品。實施JCI標準，增加了醫院管理和醫療的成本，加上我國對基本醫療服務價格實行政府定價，增加的成本不能靠漲價消化，醫院的財務狀況會受到影響，進而影響JCI標準的持續執行。申請JCI認證需要做大量的前期準備工作，認證的持續時間長，認證期間醫院部分醫療活動需要暫停，對患者的就醫會帶來一定的影響。

[1] JCI introduces international quality measures [J].Bull Am Coll Surg,2011,96(2)：57.

[2] 美國國際聯合委員會.國際聯合委員會醫院評審標準[M].譯4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2011：2-4.

[3] 徐蕊，孫麗，林愛娟，等.基于JCI標準的非技術質量患者滿意度調查與分析[J].中國衛生質量管理，2012，19(1)：42-45.

[4] 沈玉香，張同友.通過JCI標準導入推動患者安全管理的體會[J].中國臨床研究，2010，23(10)：942-943.

[5] 閔萍，莢恒婭.基于JCI標準的急診護理管理[J].解放軍醫院管理雜志，2012，19(7)：636-637.

[6] Van den AJ.Principles and Methods of Development Research[M].Design Approaches and Tools in Education and Training,Education：Kluwer Academic Publishers,1999：3.

[7] 王華，鄭潔，張莉，等.JCI國際評審標準與中國醫院管理評價指南（試行）的比較[J].中國醫院，2006，10(4)：2-4.

[8] 衛生部.醫院管理評價指南（2008 年版）[J].中國護理管理，2008，8(7)：6-12.

[9] 黃小波，吳宇彤，王力紅，等.JCI國際醫院認證與中國醫院評審標準比較研究[J].解放軍醫院管理雜志，2006，13(2)：147-148.

[10] 劉洪.JCI 評審對護理管理的啟示[J].中國護理管理，2010，10(5)：29.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.004

浙江省醫藥衛生科技計劃項目資助（2013KYB138）

浙江 310009 浙江大學醫學院附屬第二醫院保健辦公室 （陳瑛 陳正英 陳秋林 厲敏）