患者信息評估系統對新農合醫保后付費模式應用價值的探討

湯桂鋒 程 誠 王 琴 郭志群

患者信息評估系統對新農合醫保后付費模式應用價值的探討

湯桂鋒 程 誠 王 琴 郭志群

目的 探討患者信息評估系統對新農合醫保后付費模式的實際應用價值。方法 采用Delphi 2010軟件編寫患者信息評估系統，包括患者一般信息、醫療費用預評估、醫保報銷預評估、家庭財產評估、融資能力評估及醫療信用風險評估6個模塊，調查與收集6個模塊的信息并錄入系統，計算和分析數據，評價新農合醫保后付費模式的實際作用。結果 患者信息評估系統能有效地對新農合醫保后付費模式進行評估，為解決新農合大金額自付費用問題提出金融改革思路。結論 患者信息評估系統能量化“先看病，后付費”模式的實際作用和風險預測，為分期按揭自付費用提供理論依據。

信息評估系統；新農合醫保；后付費模式

為調查與評價后付費模式對新農合醫保改革的實際作用，本研究自行設計信息軟件系統調查患者真實信息并分析計算后付費模式的作用[1]。本系統創新地設計患者評估信息系統（evaluating case-information system, ECIS）并評價新農合醫保后付費模式的實際作用，對“先看病、后付費”醫保試點進行科學的調查和評估，為探索分期按揭醫療費用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集九江市第一人民醫院自實施“先看病，后付費”模式以來參加新農合患者1000例，其中男512例，女488例，住院總醫療費用825.42～232918.71元，平均（16235.74±351.26）元，新農合醫保報銷比率為33%～89%，平均（68.4±3.1）%,家庭總年收入1.5～30萬元，平均（3.9±0.5）萬元。將以上6個方面的信息轉換為數字輸入ECIS系統的6個模塊中，進行評估和風險計算。

1.2 患者信息評估系統的建立 個人信用評估體系是指證明、解釋和查驗自然人信用而建立的一系列具有法律效力的行事規則和制度,包括個人信息收集、評估指標體系、評估方法與標準和評估報告。醫療信息包括一般信息和可控制、預測信息。具體包括以下6個內容：（1）患者一般信息為性別、年齡、文化程度、就業情況、家庭成員、疾病史及程度分析；（2）醫療費用預評估指本次住院的費用預測和未來可能醫療費用預測；（3）醫保報銷預評估是指根據現有的新農合的保障范圍進行自付費用的預測；（4）家庭財產評估指家庭資產、負債和權益的總額；（5）家庭融資能力評估是指家庭成員借款、貸款及財產兌現的能力；（6）醫療信用風險評估是指患者“先看病，后付費”的信用調查，分析原因、防范及化解的方法。其中家庭財產評估：調查家庭資產的評估包括以下幾個方面：（1）金融資產（現金、活期存折、信用卡、股票、基金、外匯、債券、保險、其他投資）；（2）債權資產（債權類項目：應收賬款類）；（3）固定資產（家居物品、收藏品、房產、汽車）；（4）無形資產（專利、著作權、土地使用權等）將以上所列舉的項目以貨幣形式進行量化之后，得出的凈值就是家庭實際資產總額；(5)調查家庭負債。

1.3 技術路線 采用Delphi 2010軟件編寫患者信息評估系統（ECIS），其包括患者一般信息、醫療費用預評估、醫保報銷預評估、家庭財產評估、融資能力評估及醫療信用風險評估等6個模塊，調查與收集6個模塊的信息輸入ECIS，按到風險評估模型將收集的數據進行計算和分析，全面評價新農合醫保后付費模式的實際作用(見圖1)。

圖1 信息評估系統運行步驟

2 討論

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度[2]。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金[3],新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民[4]。2005年衛生部《新型農村合作醫療信息系統基本規范（試行）》（衛辦農衛發[2005]108號，以下簡稱《規范》）前提下[5],充分考慮未來發展需要并結合本地實際，合理選擇適宜的技術方案、投資規模和階段性目標[6],并探索與當地綜合衛生管理信息系統的資源共享與信息交流，使相關信息得到充分有效地利用[7]。農村新型合作醫療制度就是我國針對農民健康醫療保障需求而提出的一項惠民政策，它不但是破解“三農問題”的鑰匙，而且還在構建和諧社會中起著不可替代的作用[8]。實施“先看病后付費”符合公眾就醫合理需求，提高了對患者的尊重程度，改善了醫療服務，使患者在就醫過程逐步取得主動權。筆者認為其具有3個特點：放大鏡效應、鯰魚效應及倒逼效應[9]。由于實施“先看病后付費”取消了患者住院押金后，醫療機構累計墊付資金1000萬元，但醫療保障部門不能及時進行結算，尤其推行較好的中醫醫院、鄉鎮（社區）醫療機構的結算與墊付，使醫療機構存在一定的經濟運行壓力，如果新農合監管不到位，基金存在“被套取”風險[10]。鑒于新農合在新形勢繼續改革的需要，本研究針對本地區實際情況進行總結分析，抓住機遇，按照“先行試點，穩步推進”的原則進行試點工作，受到社會的好評。本研究自行設計患者信息評估系統，開展對新農合醫保后付費模式評估作用的研究，抓住醫療費用金融化改革的作用進行分析，為解決新農合大金額自付費用問題提出金融改革（按揭）的思路。通過本研究量化了“先看病，后付費”模式的實際作用和風險預測，為分期按揭自付費用提供理論依據。

[1] 劉春華,唐長冬.“先看病后付費”就診服務模式的探討[J].中國農村衛生事業管理,2012,32(5)：448-450.

[2] 李婷婷.常熟市新農合按病種付費實施效果分析[J].中國衛生經濟,2010,29(5)：46-48.

[3] 焦麗玲,劉根生,席鏨,等.小兒新農合患者單病種付費在臨床應用中的效果評價[J].中國醫藥指南,2013,11（2）：27-28.

[4] 張維,劉洋基,楊敬宇.會寧縣新農合單病種付費方式探索[J].中醫藥管理雜志,2011,29（3）：250-252.

[5] 唐林君.運用系統聚類法與綜合指數法綜合評價臨床科室工作效益[J].中國衛生統計,2011,28(2)：195-196.

[6] 張春紅,吳昌興,李滔,等.衛生院新農合患者按住院床日付費管理研究[J].中國衛生統計,2012,29（3）：442-443.

[7] 汪勝.綜合指數法在杜區衛生服務滿意度評價中的應用[J].中國衛生統計,2011,28(4)：448-450.

[8] 趙風江,于福池.新農合住院按床日付費制的實踐與思考[J].中國醫藥指南,2011,9（8）：339-340.

[9] 李紅麗.新農合不同支付方式下住院患者情況比較研究[J].廣西醫學,2013,35（6）：792-794.

[10] 王玉峰,陳珊,劉小茹.新農合按病種付費方式改革研究[J].中國實用醫藥,2012,7（3）：260-262.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.006

江西 332000 九江市第一人民醫院 （湯桂鋒 程誠 王琴郭志群）