急性心肌梗死合并心源性休克37例臨床分析

周穎蘭

急性心肌梗死合并心源性休克37例臨床分析

周穎蘭

目的 探討急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的治療方法及臨床效果。方法 選取2011年10月～2013年6月增城市永寧街永和社區衛生服務中心收治的AMI合并CS患者37例，均進行藥物治療，觀察治療前后患者收縮壓、平均動脈壓、心率、尿量數據，并按顯效、有效和無效對其臨床療效進行評價。結果 患者治療后收縮壓、平均動脈壓、心率、尿量均明顯改善（顯效33例，有效4例，無效0例）。結論 治療AMI合并CS時，應及時采取安全、有效的治療措施，而藥物控制療效確切，不失為一種值得廣大患者接受和廣泛臨床推廣的治療方法。

急性心肌梗死；心源性休克；臨床分析

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常伴隨著許多并發癥，其中以心源性休克（cardiogenic shock，CS）預后最差。CS是由于人體心臟功能極度下降，導致心臟泵功能不能滿足供給需求，最終引起周圍循環系統衰竭的一種綜合征，CS是AMI最常見的死因[1]。美國國家心肌梗死注冊數據庫的數據顯示，AMI合并CS患者29%接診時即為休克，并在住院期間71%轉化為休克。CS具有50%～80%的高死亡率，且30d內病死率達到58%～64%[2]。因此，及時發現和及時采取有效的治療措施對AMI合并CS患者至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月～2013年6月增城市永寧街永和社區衛生服務中心收治的AMI合并CS患者37例，男25例，女12例，年齡50～87歲，平均年齡（63.0±6.5）歲；其中前壁心梗10例，側壁心梗16例，下壁心梗7例，后壁心梗4例。合并高血壓17例，合并糖尿病8例，伴有慢性腎功能不全4例。

1.2 診斷標準 AMI診斷標準：心前區疼痛持續時間＞30min，個別患者無疼痛，表現為休克或心力衰竭，也有部分患者上腹部疼痛；心電圖連續2個導聯ST段抬高，肢體導聯≥1mm，胸導聯≥2mm；血清心肌壞死標記物升高至少2倍以上。CS診斷標準：休克原因是存在原發性心臟功能異常；臨床表現為精神意識異常，皮膚發白，四肢濕冷，持續性少尿，肺充血等癥狀；無低血容量條件收縮壓＜90mmHg持續時間＞30min，或只能通過血管活性藥物才能維持收縮壓＞90mmHg；無支持治療條件下心臟指數≤1.8L/(min·m2)，或在支持治療條件下心指數≤2.2L/(min·m2)；左心室充盈壓升高，或肺毛細血管楔壓＞18mmHg[3]。

1.3 治療方法 所有患者入院后立刻給予心電監護，嚴密監測生命體征的變動，并及時進行機械通氣，同時進行靜脈輸液以維持體液的電解質平衡，緩解心臟功能異常對其他器官的不良影響。藥物治療以最小劑量和短期應用為指導思想，嚴格避免開始即采用大量藥物和以長期治療為目的的用藥。以5～10?g/ (kg·min)劑量泵持續注射多巴胺，以增強心肌收縮力，若要改善血管的收縮作用，則可使用10?g/(kg·min)以上的多巴胺[4]。若患者出現心動過速或需長期大劑量使用多巴胺，可考慮使用0.1～1?g/(kg·min)劑量范圍內的去甲腎上腺素代替，以有效提高平均動脈壓。當患者的平均動脈壓超過65mmHg，可在上述治療藥物的基礎上增加使用硝酸甘油，以達到擴張血管、緩解冠脈阻塞、改善心肌供血狀況的目的[5]。待患者的血壓恢復到90mmHg，可考慮采用多巴酚丁胺，即可有效增加心排血量，同時不會使血壓大幅度波動，其起始劑量范圍是2～3?g/ (kg·min)，隨后可根據患者的實際情況適當調節。在藥物治療的同時可以在鎖骨下靜脈進行穿刺、置管，以更好的監測中心靜脈壓的變化。對于合并糖尿病的患者，為控制血糖維持在正常水平，應微量泵持續泵入適當劑量的胰島素。同時可以給予小劑量的咪達唑侖，可有助于緩解患者焦慮和恐懼的心理，并能減少耗氧量。

1.4 療效評價標準 比較患者治療前后收縮壓、平均動脈壓、心率、尿量數據。(1)顯效：病情基本消失，心肌酶明顯恢復，尿量正常，收縮壓比治療前增高20mmHg以上，停止治療后血壓保持穩定；(2)有效：病情有所改善，心肌酶有所恢復，尿量增加，收縮壓比治療前增高＜20mmHg，停止治療后血壓接近常規水平；(3)無效：治療后病情較治療前無明顯改善，均在以上標準之下[5]。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS18.0統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采取治療措施后，顯效33例、有效4例，無效0例，主要觀察指標較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 治療前后主要指標比較

3 結論

AMI合并CS治療的關鍵是盡早發現心律的異常變化，及時采取恰當合理的治療措施以維持血壓及促進各種冠狀動脈的再灌注。由于CS的主要始動因素是心肌收縮功能障礙，因此正性肌力作用藥物和血管加壓藥物在治療中占據核心地位[6]。多巴胺是較優良的加壓和收縮藥物，可有效改善血流動力學。去甲腎上腺素是α受體介導的強有力的動靜脈收縮劑，同時可輕微刺激β受體，可有效緩解心律失常。而多巴酚丁胺是一種強β1受體激動劑，同時具有變時和變力的作用。這些藥物的主要功效在于提高血壓和心臟指數，增加心肌的供血量，擴張血管、增加心率，可有效改善心臟的供血功能，緩解心肌梗死的癥狀[7]。通過對本院37例AMI合并CS患者臨床療效的分析結果可知，采取科學合理的藥物控制即可有效改善AMI合并CS的預后，明顯降低院內病死率，并發癥的發生率較低且可以控制，顯效率可達89.19%，是AMI合并CS患者安全、有效的治療方法。

[1] 蘇潤坤.急性心肌梗塞合并心源性休克治療探討[J].亞太傳統醫藥,2012,8（12）：119-120.

[2] 張雁,王駿,王鳴和.急性心肌梗死并發心源性休克的治療進展[J].世界臨床藥物,2010,30（2）：121-125.

[3] 王清嵩,張立波.急性心肌梗死合并心源性休克的治療體會[J].臨床合理用藥,2011,4（2）：81-83.

[4] 崔年芳.大劑量多巴胺成功搶救急性心肌梗死伴心源性休克1例[J].安徽醫藥,2010,14(2)：217-218.

[5] 彭仁聰,寧正慶,馬培容,等.大劑量硝酸甘油在急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克中的臨床應用價值[J].中國綜合臨床,2008,25（2）：153-154.

[6] 劉大東,李樹生,鄭智.老年急性心肌梗死并心源性休克72例臨床分析[J].重慶醫學,2008,37（14）：1587-1589.

[7] 辛燕,常智忠.急性心肌梗死合并發心源性休克22例診治體會[J].河北醫藥,2008,30（11）：1745.

Objective To explore the method of treatment and clinical effect of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock. Methods 37 patients in our hospital from 2011 October to 2013 from acute myocardial infarction in June were complicated with cardiogenic shock patients, all the patients underwent drug treatment, patients with systolic blood pressure, mean arterial pressure, heart rate, urine volume data before and after treatment were observed, and the markedly effective, effective and ineffective to evaluate the clinical efficacy. Results After treatment in patients with systolic blood pressure, mean arterial pressure, heart rate, urine volume were significantly improved, and the markedly effective 33 cases, 4 cases of effective cases, 0 cases were invalid. Conclusion Through clinical analysis of 37 patients, the treatment of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock, should take timely and safe, effective treatment measures, and drug control efficacy, is a worthy of our patients accepted and widely clinical treatment method.

Acute myocardial infarction;Cardiogenic shock;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.059

廣東 511356 廣東省增城市永寧街永和社區衛生服務中心（周穎蘭）