兩種不同的治療方法對40例特殊膀胱結石的療效比較

李旭 鄒國平 汪磊 羅小瑾 歐陽晨思

兩種不同的治療方法對40例特殊膀胱結石的療效比較

李旭 鄒國平 汪磊 羅小瑾 歐陽晨思

目的 比較經皮膀胱雙通道負壓吸引碎石術與膀胱切開取石治療特殊膀胱結石的療效。方法 膀胱特殊結石患者40例，合并前列腺增生16例，既往有尿道損傷/手術史9例，結石直徑≥3.5cm者15例。19例采用經皮膀胱雙通道負壓吸引碎石術，21例為開放膀胱切開取石術。比較2組患者臨床治療效果及手術時間和術中出血量等指標。結果 手術均獲成功，2組手術時間差異無統計學意義（P=0.746），經皮膀胱雙通道組的術后下床活動時間[（12.11±1.60）min比（45.71±4.98）min，P=0.003]、留置導尿時間[（5.37±0.68）d比（7.81±1.47）d，P=0.017]和住院時間[（7.05±1.13）d比（11.14±1.68）d，P=0.041]明顯短于開放取石組。術后隨訪6～24個月，經B超、腹平片（KUB/CT）等檢查均無結石殘留和復發。結論 經皮膀胱雙通道負壓吸引碎石術具有簡便實用，易于開展，恢復快等優點。

經皮膀胱碎石；膀胱結石；膀胱切開取石

膀胱結石是泌尿系統常見疾病,目前的臨床治療一般采用經尿道碎石術,但對于一些特殊類型的膀胱結石,如體積較大（如＞3.5cm）,或合并尿道損傷和良性前列腺增生（BPH）的患者,經尿道途徑手術導致膀胱以及尿道損傷的可能性大大增加[1]。宜春市人民醫院在2008年5月～2012年9月采用經皮膀胱雙通道負壓吸引碎石術和開放膀胱切開取石術治療特殊膀胱結石共40例,取得較好的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組膀胱特殊結石患者共40例,男35例,女5例,年齡25～61歲,平均（44.73±9.99）歲,膀胱結石合并BPH 16例,既往有尿道外傷/手術史9例,長期留置導尿（＞2個月）者3例。單發結石18例,多發結石22例。術前KUB示結石直徑2.5～9.0cm,平均（4.30±1.26）cm。除外合并BPH和尿道損傷的患者,結石直徑均≥3.5cm,多發結石直徑取其最大者。結石患者術前均經B超和腹平片（KUB/CT）檢查明確診斷。

1.2 手術方法

1.2.1 經皮膀胱雙通道負壓吸引碎石術 連硬外麻醉后下腹部消毒取截石位,輸尿管鏡直視下經尿道進入膀胱并灌水充盈,在恥骨聯合上兩橫指觸及充盈膀胱,取正中線旁2cm處左右點穿刺進針,分別置入導絲后,使用F8-22擴張鞘依次擴張雙通道(F16微通道為碎石通道,F22標準通道為負壓吸引通道),在碎石通道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石,F22鞘中吸附通道吸石。術中注意兩鞘協調,間斷進行,隨時手控調整負壓,所有結石均進行邊碎石邊吸石,手術結束時再次用負壓吸引吸出黏附于膀胱黏膜上的細小碎石粉末。術后留置細氣囊導尿管和一根膀胱造瘺管引流。

1.2.2 開放膀胱切開取石 采用經典恥骨上膀胱切開取石術方法[2]。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS13.0統計軟件分析。正態計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗,計數資料組間比較采用χ2檢驗,對理論頻數小于5者改用Fisher’s確切概率法檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術均獲成功,術中均無明顯出血。經皮雙通道組的術后下床時間、導尿管留置時間和住院時間均短于開放手術組,2組手術時間比較差異無統計學意義（見表1）。術后隨訪6～24個月,經B超、腹平片（KUB/CT）等復查均無結石殘留和復發。

表1 2組特殊膀胱結石患者手術資料比較

3 討論

微創處理膀胱結石是泌尿外科的發展趨勢。目前主要有恥骨上經皮膀胱碎石術、經尿道碎石術等,其中經尿道手術是目前最常用的方法[3]。但是,當患者有尿道外傷史且存在尿道狹窄時,因其解剖部位的特殊性及病因的多樣化使治療尚不能令人滿意[4-5]。Albers等[4]認為在尿道狹窄的最初治療中應盡量避免2次以上的經尿道手術,對于復發≥2次且狹窄段長度＞1cm者,腔內手術是導致其復發的高危因素。而對于膀胱結石合并BPH的患者,在經尿道途徑碎石術中常因操作角度原因沖擊桿不易接觸、固定結石,如前列腺中葉增生致膀胱頸后唇抬高,結石位于膀胱頸后窩內,則沖擊桿很難接觸、固定結石而進行有效碎石,而且取石時反復經尿道插鏡會造成尿道、膀胱頸的損傷[6]。對于體積較大的結石或膀胱多發結石,馮振華等[7]認為,經尿道碎石時灌注液回流致膀胱空虛,黏膜皺折隆起,術中尋找結石困難,碎石時易損傷膀胱黏膜而導致出血甚至穿孔。而經皮膀胱順行碎石能在術中保持膀胱內一定的水量[8],易于尋找結石。

傳統的恥骨上膀胱切開取石盡管療效確切,但手術創傷相對較大,術后恢復較慢,有一定的并發癥發生率。相比之下,本組研究證實經皮膀胱雙通道負壓吸引碎石術明顯縮短了術后下床活動時間和住院天數,并不增加術后并發癥發生率,且手術方式簡便,使用普通負壓吸引,適合在基層醫院推廣。本組在除去合并尿道損傷和BPH的患者后,其余均為較大體積的膀胱結石（3.5～8cm）,而對于此類結石的經皮膀胱腔內治療目前大多醫院都是采用單通道,取石過程耗時較多,由于通道與人體垂直,無法單純靠灌注泵灌水的回流沖出碎石,且碎石片很多,單靠取石鉗夾出需要浪費大量時間,即使大的碎石被取干凈,粘附在膀胱粘膜上的小碎石清除也是個問題,并且術者體力消耗較大,患者手術和麻醉時間延長,增加了手術風險。在沒有配備超聲彈道吸附系統的基層單位,我們采用經皮膀胱雙通道負壓吸引微創手術可成功解決此問題。

本次研究中,2組的平均手術時間相差不大,但精皮膀胱雙通道碎石組術后下床活動時間（12.11±1.60）,導尿管留置時間（5.37±0.68）,術后住院時間（7.05±1.13）,及術后并發癥均優于開放膀胱切開取石組。

由此我們總結了該術式具有以下幾項優點：(1)采用微創方法,避免開放手術；(2)經膀胱造瘺途徑操作,避免了對尿道外傷和BPH患者尿道的影響；(3)采用雙通道加普通負壓吸引,保證了術中低壓操作,和結石專用超聲吸附裝置效果相當,縮短了手術時間。

綜上所述,經皮膀胱雙通道負壓吸引碎石術簡便、實用,住院時間短,術后恢復快。

[1] 鄒峰.腎筋膜擴張器聯合氣壓彈道碎石治療膀胱結石臨床觀察[J].當代醫學,2014(9):76-77.

[2] 梅驊，陳凌武，高新，等.泌尿外科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社， 2008:234-235.

[3] Shah HN,Hegde SS,Shah JN,et al.Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate:a prospective feasibility study and review of literature[J].BJU Int，2007，99(3):595-600.

[4] Morey AF,McAninch JW.Reconstruction of posterior urethral disruption injuries:outcome analysis in 82 patients[J].J Urol，1997，157(2):506-510. [5] Albers P，Fichtner J，Bruhl P，et al.Long-term results of internal urethrotomy[J].The J Urol，1996，156(5):1611-1614.

[6] 潘鐵軍，伍佳寧，文瀚東，等.經恥骨上膀胱造瘺途徑治療膀胱結石[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):336-337.

[7] 馮振華，丁勇泉，黃伯師，等.經電切鏡外鞘輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結石27例報告[J].中華泌尿外科雜志， 2006， 27(3):210.

[8] 顧思平，羅鵬，何朝輝，等.經皮膀胱造瘺腎鏡碎石術治療膀胱結石42例報告[J].中華泌尿外科雜志， 2007， 28(8):566.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.018

江西 330006 宜春市人民醫院 （李旭 鄒國平 汪磊 羅小瑾歐陽晨思）