某院門診不合理用藥處方的調查和分析

周君婷

（江蘇省昆山市宗仁卿紀念醫院藥劑科，江蘇 昆山 215300）

隨著醫藥科技的迅速發展，用于臨床的各類藥物日益增多，合理地使用藥物越來越受到人們的關注。合理用藥包括安全、有效、經濟的用藥。不合理用藥，既影響了藥物療效又使其不良反應增加，甚至可危及患者生命安全。筆者現就我院處方用藥情況進行調查分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考，旨在提高藥物治療效果、減少不良反應發生率，并強調藥師在臨床用藥中的作用。

1 資料與方法

隨機抽取我院2013年每月不合格處方各100張，進行歸類分析，依據《新編藥物學》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等為評價標準，對不合理用藥處方進行統計分析。

2 結 果

2.1 不合理處方統計及不合理類型分析：見表1、2。

表2 1～12月不合理處方類型統計

2.2 1～12月不合理處方科室分布：見表3。

表3 1～12月不合理處方科室分布

3 討 論

3.1 不合理用藥分析：①診斷與用藥不符或臨床診斷書寫不全：病例1臨床診斷為急性支氣管炎，處方開具阿德福韋酯片/10 mg×14片，10 mg，1天1次；病例2臨床診斷為過敏性皮炎，處方開具強力枇杷露/200 mL，15 mL，1天3次等。以上患者均是臨床診斷書寫不全或臨床診斷與用藥不符，藥師在發現此類問題時，及時與醫師溝通，通過修改臨床診斷或重新開具醫囑的方式，保證了用藥的安全性和合理性。②藥物用法用量使用不合理：個別醫師隨意改變藥物使用劑量，認為藥物劑量大，療效就好，癥狀改善快，因此導致給藥劑量有誤或劑量偏大。其實這種用藥觀念是錯誤、片面的。如左氧氟沙星片0.2 g口服，1天2次。左氧氟沙星片屬于濃度依耐型抗菌藥物，即殺菌的強度與速度主要取決于血藥濃度的最大值，不適宜小劑量多次給藥。阿司匹林腸溶緩釋膠囊100 mg，每次5 mg，1天1次，控緩釋劑型屬于長效制劑，在胃腸緩慢吸收后達穩態血藥濃度而發揮藥效。但由于臨床醫師不了解藥物的特點，隨意給患者減劑量服半片，破壞了特殊的釋放系統，藥物分割后，在體內會迅速釋放，體內藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達不到控釋的目的。③抗菌藥不合理使用：病例3臨床診斷為惡心和嘔吐，處方開具注射用頭孢地嗪鈉；病例4臨床診斷為月經不規則，處方開具奧硝唑分散片+頭孢地尼分散片，根據相關文獻報道，抗生素僅在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時才考慮應用[1]。β-內酰胺類藥物用法，醫囑每天一次，β-內酰胺抗菌藥的殺菌作用依賴于用藥時間，每天給藥1次，無法維持有效血藥濃度，不能有效抗菌，反而易產生耐藥。抗菌藥物不合理造成了藥物和經濟浪費、治療失敗、不良反應及二重感染的發生率、以及耐藥性的發生。④無正當理由超說明書用藥：在開具醫囑時還出現無正當理由超說明書用藥的情況。如病例5臨床診斷為肝功能異常，處方開具鹽酸左氧氟沙星片/0.1 g×10片，0.2 g，1天2次。病例6臨床診斷為高血壓病，處方開具布洛芬緩釋膠囊/0.3 g×20粒，0.3 g ，1天2次。選藥對治療至關重要，選藥不合理不僅難以達到療效、貽誤病情而可能導致不必要的不良反應發生，還可使患者對治療喪失信心[2]。發現此類即請醫師重新開具醫囑或修改臨床診斷，嚴格按照藥品說明書使用藥品。⑤聯合用藥不適宜：不合理的聯合用藥包括有聯合用藥指征、功效相同的同時使用，配伍禁忌或作用相互拮抗。如注射用頭孢西丁鈉+注射用美洛西林：它們都是β-內酰胺類藥，作用機制相同，可競爭共同的靶位而產生拮抗，甚至誘導耐藥菌株產生，不但其治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同時，同類藥間存在交叉耐藥性。培菲康+頭孢丙稀干混懸劑：培菲康是活菌制劑，主要利用其對宿主無害的活性菌素來拮抗外襲菌，糾正菌群失調，聯合應用，培菲康的活性菌易被抗菌藥物頭孢丙稀殺死而失效。如果臨床確實需要聯合應用的則在治療中密切觀察。如治療需要必須同時服用，應按藥物的使用說明錯開服藥時間，一般要求相隔2 h以上為宜。⑥其他不合理處方類型：臨床醫師開具處方時還會出現如下情況：患者資料填寫不完整，漏缺年齡或性別寫錯；開具處方不署名或修改處方不簽字或簽名、簽章與留樣不一致；麻醉藥品處方權醫師開具麻醉處方；使用普通處方箋，開具急診處方或兒科處方；單張門急診處方超過5種藥品，或無特殊情況下，無理由開具門診處方＞7 d或急診＞3 d，超過常用量，未注明理由等等，這些都是處方書寫不規范的體現。

表1 不合理處方統計

3.2 合理用藥科室分析：不合理用藥在臨床各科室均有出現，產生的因素包含臨床個別醫師責任心不強、憑經驗用藥；藥物信息更新不及時；臨床科室劃分較細、一名患者同時就診多科室，產生用藥重疊；門診業務量大出現開具醫囑失誤；崗位調整醫師更換頻繁等原因。3.3 提高合理用藥和處方質量的措施和方法

3.3.1 利用HIS系統，開具電子處方醫囑：電子處方與傳統紙質處方相比，減少了錯誤率，減少了手寫失誤率。

3.3.2 加強醫護人員的業務培訓：全院定期開展包括合理用藥、處方的規范書寫、抗菌藥臨床使用、不良反應通報、醫保政策、法律法規等各種業務學習。

3.3.3 藥劑科加強用藥干預和合理用藥宣傳：對于無指證超量處方、不合理處方應進行干預。定期編寫“合理用藥宣傳手冊”，免費贈閱；開展藥物咨詢，充分體現藥師的作用。

3.3.4 藥劑科完善處方點評工作，使之持續進行：藥師每月進行各種類型的處方點評工作，包括抗生素處方點評、不合理處方點評、每月銷售量前十藥品點評、?？朴盟廃c評等各種點評工作。通過點評，找出問題，依據法律法規，規范處方行為，避免不合理現象，做到合理用藥、合理治療。

臨床合理用藥是提高醫療品質的重要保證，正確的合理用藥，既能節約藥品資源，減輕患者負擔，又能增強藥物療效，減少不良反應的發生。現階段不光要求臨床醫師提高職業技能和責任心，我們藥師在努力作好處方審核及調配工作的同時，還應當積極參與臨床藥學實踐中 ，按照藥學服務的理念，配合醫師合理用藥，提高藥師在臨床中的重要性，繼續實施和完善處方點評工作，并通過積極的主動干預和反饋，提高我院合理用藥水平。

[1] 李曉光,胥婕等.流感爆發流行653例臨床回顧分析[J].中華傳染病雜志,2006,26(3):200-201.

[2] 李俊.臨床藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社,2007:225.