社會交往技能訓練對慢性精神分裂癥患者生存質量的影響

章小彩，李 琳，孫榕英，李鳳蘋，傅麗娟，黃惠玲

（杭州市第七人民醫院，浙江杭州 310013）

精神分裂癥是一種高致殘率的精神疾病，不僅給患者帶來精神上的負擔，還嚴重破壞患者的社會功能，使患者的生活自理能力減退、生存質量降低［1］。因此，對于慢性精神分裂癥患者來說，減輕精神殘疾程度，提高社會功能和適應能力，改善生存質量，非常重要。社交技能訓練以行為主義的操作性條件反射原理為基礎，目前已經形成兩種（Liberman的 獨 立 生 活 技 能 訓 練［2］、Bellack 的社交 技 能 訓 練［3］）比 較 成 熟 的 訓 練 程 式［4］。2011年1月至2012年3月，本院康復科采用北京大學第六醫院的社會交往技能訓練程式手冊（在Bellack訓練程式的基礎上制定）對40例住院慢性精神分裂癥患者進行干預，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合美國精神病學統計和診斷手冊第4版（DSM－IV）對精神分裂癥的診斷標準［5］；對常規的康復訓練積極配合；基線陽性與陰性癥狀評定量表（Positive and Negative Symptom scale，PANSS）［6］總分≤60分；年齡≤55歲；病程≥5年；排除伴有精神發育遲滯、腦器質性精神障礙、嚴重的軀體疾病及精神活性物質所致精神障礙、病情欠穩定、處于衰退期的精神分裂癥患者；在本院住院治療，時間預期為3～4個月；知情同意，自愿參加本研究。符合納入標準的患者82例，按隨機數字表分為觀察組40 例和對照組42例。觀察組：男20 例，女20 例；年齡25～68歲，平均年齡（46±10）歲；文化程度：小學6例，初中23例，高中及以上11例；住院次數l～7次，平均次數2次；病程10～50年，平均（24±11）年。對照組：男20例，女22例；年齡27～62歲，平均年齡（46±9）歲；文化程度：小學6例，初中24例，高中及以上12例；住院次數1～8次，平均次數3次；病程15～40年，平均（22±10）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療和護理方法 兩組患者均予抗精神病藥物治療。對照組采用傳統護理方法［7］，包括生活護理、用藥護理、健康講座和一般的娛樂活動等。觀察組在對照組基礎上予為期12周的社會交往技能訓練干預。

1.2.1 成立干預小組 由1名心理治療師及1名專職康復護士組成干預小組。心理治療師在干預過程中承擔總負責人和訓練執行者的角色，康復護士負責帶領患者定期到康復科進行干預訓練、協助治療師開展訓練活動以及在訓練結束后將患者帶回病房。

1.2.2 用物和患者準備 《社會交往技能訓練》手冊若干本，其中1本是指導者用書，其他為患者用書。根據當期患者人數進行分組，每組患者人數≤8 例。2011年1月 至2012年3月，共 進 行4期訓練。第1期訓練患者11例，分成2組；第2期訓練患者9 例，分為2 組；第3 期訓練 患者13例，分為2組；第4期訓練患者7例，1組。

1.2.3 訓練內容及方法 根據《社會交往技能訓練》手冊內容，自行設計12個訓練主題，每周1個主題，共進行12周的訓練。訓練時間固定為每周一下午，每場訓練持續2h。訓練結束后心理治療師給患者布置作業，要求患者在康復科訓練的其余時間反復練習本周學習到的社交技能，并由康復護士負責監督和輔導。

1.2.3.1 第1主題—自我介紹 本次訓練主要指導患者學習在自我介紹時應該提供哪些信息。設置5種不同的社交場合，心理治療師和護士通過角色扮演的方式指導患者學習在這些場合下如何進行自我介紹，然后將患者兩兩配對進行練習。

1.2.3.2 第2主題—傾聽 本次訓練指導患者學習傾聽的技巧。在5種不同的場景下，心理治療師和康復護士分別扮演聽者和說者的角色，而患者要扮演觀察者的角色。每次扮演結束后讓患者討論聽者在這個過程中是如何來進行傾聽，使用了哪些技巧，這些技巧帶來了什么樣的效果。

1.2.3.3 第3主題—表達積極感受 本次訓練指導患者學習積極感受的內容和如何表達出來。心理治療師首先向患者講解積極感受的內容，然后和護士通過角色扮演將表達積極感受的方式展示給患者，再將患者兩兩配對進行練習。

1.2.3.4 第4主題—如何提要求 本次訓練主要指導患者如何以恰當的方式提出自己的要求并被對方接受。心理治療師和護士通過角色扮演將提要求的技巧展示給患者，然后讓患者兩兩配對練習，治療師和護士在旁指導。

1.2.3.5 第5主題—表達不愉快的感受 本次訓練指導患者如何采用恰當的方式表達不愉快的感受或情緒。設置5種場景，讓患者討論在這5種場景下如何將自己不愉快的感受表達出來，心理治療師整理患者的討論結果將恰當的反應方式反饋給患者，并通過角色扮演方式讓患者進行練習。

1.2.3.6 第6主題—發起并維持談話 本次訓練指導患者學習如何開始并維持一段對話。首先設置4種場景，讓患者兩兩配對進行交談。心理治療師和護士觀察每對患者在這些場景下的反應，在交談結束后進行評價和進一步指導，再讓患者用新的方式在同樣的場景下進行交談練習。

1.2.3.7 第7主題—拒絕要求 本次訓練指導患者學習如何使用恰當的方式拒絕別人的要求。首先設置5種場景，心理治療師和護士進行角色扮演，患者在旁觀察。扮演結束后心理治療師帶領患者一起討論總結在這些場景中使用了哪些拒絕的技巧，然后讓患者兩兩配對進行練習。

1.2.3.8 第8主題—抱怨 本次訓練指導患者如何通過抱怨清楚地表達自己的意見。設置4種場景，心理治療師和護士進行角色扮演，患者觀察。扮演結束后心理治療師組織患者一起討論在這些場景中該如何表達自己的不滿，然后讓患者兩兩配對進行練習。

1.2.3.9 第9主題—妥協與協商 本次訓練指導患者學習妥協和協商的技巧。設置4種場景，心理治療師向患者提問遇到這種情況時該如何反應，根據患者的回答，心理治療師總結和反饋妥協和協商的技巧，然后讓患者兩兩配對進行練習。

1.2.3.10 第10主題—接納不同意見 本次訓練指導患者學習在和別人意見相左時如何接納對方的觀點而不發生爭吵。設置4種場景，心理治療師向患者提問遇到這種情況時該如何反應，心理治療師總結和反饋患者的回答，提出這一技能的要點，與妥協、協商技能的區別點，然后讓患者兩兩配對練習。

1.2.3.11 第11主題—發出邀請 本次訓練指導患者學習如何向對方發出邀請。首先設置4種場景，讓患者兩兩配對進行角色扮演，根據患者的表現，心理治療師進行點評和總結發出邀請的技巧，然后再讓患者進行練習。

1.2.3.12 第12主題—如何陳述病情 本次訓練是指導患者學習在門診就診時如何與醫生進行更好地溝通。首先設置4種場景，心理治療師向患者提問遇到這種情況時該如何向醫生陳述，根據患者的回答，治療師總結和反饋與醫生溝通病情的談話技能要點，然后讓患者兩兩配對進行練習。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 評價指標

1.3.1.1 大體評定量表（Global Assessment Scale，GAS） 總體評定式量表，即根據患者病情的概況進行評定。GAS只有1個項目，即病情概況，分成（1～100）100個等級。評定時不但要考慮各類精神癥狀嚴重程度，而且還要考慮社會功能的水平。分數越低，病情愈重。1～10 分最重，指那些最危險、最嚴重、需要晝夜監護，或者是一切生活均需要他人照顧的患者；91～100分最輕，指精神狀態全然正常，社會適應能力極為良好，毫無人格缺陷，能應付各種困難處境者。GAS具有良好的信效度［6］。

1.3.1.2 PANSS 該量表包含30個項目，其中7項為陽性癥狀量表，7項為陰性癥狀量表，16項為一般性精神病理量表。評分標準為7 級評分，1分為無癥狀，2分為很輕的癥狀，3 分為輕度癥狀，4分為中度癥狀，5分為較重癥狀，6分為重度癥狀，7分為極重度癥狀。以PANSS總分減分率作為療效判定標準，總分減分率＜50%為無效，總分減分率≥50%為顯效。該量表中文版的標準化Cronbachα 值為0.87，項目間具有良好的內在一致性，信、效度良好，適用于精神分裂癥狀的良好評估［6］。

1.3.1.3 世界衛生組織生存質量測定量表簡表（The World Health Organization Quality Of Life－Brief，WHOQOL－BREF）［6］由世界衛生組織研制，用于測量個體與健康有關的生存質量的國際性量表。該簡表是在WHOQOL－100 的基礎上發展而來，包含26個問題，在社會服務和衛生服務效果的檢測中發揮重要作用。該量表測定最近2周內的生存質量情況，包括生理、心理、社會關系和環境4大領域。中文版量表具有良好的信效度［6］。付會斌等［8］采用該量表對正常人群進行生存質量評價發現該量表內部一致性評價Guttman分半系數為0.806，Cronbachα 值為0.852，具有較好的信度和結構效度。

1.3.2 康復效果評定 在治療和護理干預前及干預12周后，由經過培訓的醫生對兩組患者進行GAS、PANSS 和WHOQOL—BREF 評定。在研究開始之前對參與研究的評定醫生進行一致性培訓。各個量表評定的一致性檢驗Kappa 值達到0.85以上。為了避免人為因素的影響和干擾，評定醫生不參與干預訓練。

1.4 統計學方法 采用x2檢驗和t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者治療和護理前后GAS評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療和護理前后GAS評分比較 分

2.2 兩組患者治療和護理前后PANSS評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療和護理前后PANSS評分比較 分

2.3 兩組患者治療和護理前后WHOQOL－BREF評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療和護理前后WHOQOL－BREF評分比較 分

3 討 論

3.1 社會交往技能訓練能有效改善慢性精神分裂癥患者的生存質量 近年來，精神分裂癥患者的生存質量逐漸成為評價臨床療效和預后的重要指標。改善社會功能和生存質量已經成為精神分裂癥患者康復訓練的一個主要目標。但目前在精神疾患的治療和護理中仍較多側重精神癥狀和自理能力的恢復。為此，本研究對觀察組患者進行社會交往技能訓練，通過12個主題訓練和反復強化練習，患者可在短時間內掌握基本的社交技能，包括在不同的場合中如何進行自我介紹，如何向陌生人發起并維持一段談話，在交談過程中如何去傾聽和表達積極的感受，如何向他人發出邀請，如何以恰當的方式提出自己的要求、表達自己的不滿和拒絕無理的要求，在和他人溝通中若遇到不同的意見該如何去接納、妥協或協商，從而達成一致的目標等。同時，為了使患者較好獲取基本社交技能，通過情境設置和角色扮演的方式，在訓練中對患者的表現及時給予強化，并且布置任務鼓勵患者將學到的技巧應用到日常生活當中。經12周反復強化訓練，有效改善了患者的精神癥狀，并且提高了患者的生存質量。表1顯示，治療和護理12周后，觀察組GAS評分顯著高于對照組，差異有統計學意義；表2 顯示，干預后PANSS 總分及分量表評分，觀察組低于對照組，差異有統計學意義，說明社會交往技能訓練可以改善患者的幻覺、妄想、情感反應遲鈍、思維遲緩、交談缺乏自發性和流暢性、興趣和社會交往缺乏等癥狀，這與陶慶蘭等［9］研究一致；表3顯示，WHOQOL－BREF總分、生理、心理、社會和環境領域上的得分，治療和護理12周后，觀察組高于對照組，差異有統計學意義，說明社會交往技能訓練能明顯改善慢性精神分裂癥患者社會功能，增強主動性，提高患者參與周圍事物的興趣，從而提高了患者主觀上的生存質量，與潘靈燕等［10］、姚貴忠等［11］的研究結論相一致。

3.2 社會交往技能訓練中存在問題及建議 社交技能訓練程序最早在歐美國家中形成并逐步發展成熟，被廣泛用于精神分裂癥、社交恐怖、兒童孤獨癥等精神疾患的康復訓練中。鑒于中國和歐美國家在政治、文化、價值觀等方面存在較大差異，因此，在中國推廣這種訓練模式時需要考慮適應性的問題。在中國，目前大多數精神病患者都和親人生活在一起，由親人承擔患者的監護和照料角色。因此，社區和家庭在精神病患者回歸社會的過程中承擔重要職責。在未來推廣該訓練的過程中可以將家庭和社區因素納入，因地制宜，開發出更具針對性的訓練程式。

［1］Pinkham AE，Penn DL.Neurocognitive and social cognitive predictors of interpersonal skill in schizophrenia［J］.Psychiatry Res，2006，143（2－3）：167－178.

［2］Liberman RP，Kopelowicz A，Silverstein SM.Psychiatric rehabilitation［A］.In：Sadock BJ，Sadock VA，eds.Comprehensive Textbook of Psychiatry［M］.Baltimore，Md：Lippincott Williams＆ Wilkins，2005：3884－3930.

［3］Bellack AS.Skills training for people with severe mental illness［J］.Psychiatri Rehabil J，2004，27（4）：375－391.

［4］楊磊，姚貴忠.精神分裂癥患者的社交技能訓練［J］.中國心理衛生雜志，2010，24（4）：279－283.

［5］American Psychiatric Association.Schizophrenia［M］.Washington，DC：American Psychiatric Association，1994：273.

［6］張明園.精神科評定量表手冊［M］.2版.長沙：湖南科學技術出版社，1998：163－166.

［7］朱小英.流浪精神病患者的護理［J］.護理與康復，2008，7（8）：601－602.

［8］付會斌，林小鵬，孔丹莉，等.世界衛生組織生存質量測定簡表在高校學科帶頭人生存質量評價中的信度與效度研究［J］.山西醫藥雜志，2012，41（9）：867－869.

［9］陶慶蘭，鄧紅，張樹森，等.社交技能訓練改善精神分裂癥患者陰性癥狀［J］.上海精神學，2009，21（1）：7－9.

［10］潘靈燕，戴喜玲.社交綜合技能訓練提高康復期精神分裂癥患者的社會適應力的研究［J］.護理與康復，2008，7（5）：325－327.

［11］姚貴忠，耿彤，王涌.精神分裂癥住院患者社交技能訓練效果的初步評估［J］.中國心理衛生雜志，2011，25（2）：84－88.