急性胰腺炎病程中器官功能衰竭的發生規律

王敏 雷若慶

急性胰腺炎(AP)病程中出現的單個或多個臟器功能衰竭往往是該病患者最主要的病死原因[1]。根據2012亞特蘭大急性胰腺炎分類[2]標準，按AP合并器官功能衰竭的持續時間，分為中度AP(moderately severe acute pancreatits, MSAP)和重度AP(severe acute pancreatitis, SAP)。本研究回顧性分析瑞金醫院8年來收治的783例MSAP和SAP患者資料，希望對AP病程中出現的臟器功能衰竭的規律能有進一步認識。

材料與方法

一、一般資料

2001年1月至2008年12月瑞金醫院收治了MSAP及SAP患者共783例，其中男性430例，女性353例，平均年齡55歲。病因以膽源性居多，占47.9%(375/783)。

二、AP分類標準

依據2012版急性胰腺炎分類標準重新將原診斷為SAP的患者細分為MSAP和SAP。局部并發癥包括急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚和包裹性壞死。器官功能衰竭的診斷是采用改良的Marshall評分系統做出的。因改良的Marshall評分系統僅評估呼吸、心血管和腎臟3個系統，故本研究仍將器官功能衰竭的評判標準建立在SOFA評分標準基礎上(表1)[3-4]。

表1 器官功能衰竭診斷標準

三、患者分組

根據是否存活將患者分為病死組和存活組，再將伴發不同種臟器功能衰竭的患者也細分為病死組和存活組。

結 果

一、一般情況

783例患者中MSAP患者573例，SAP患者210例。治愈698例，病死85例，病死率為10.9%。存活組患者的平均年齡為54歲，男女比為1∶0.83，膽源性病因占51.1%(357/698)，平均住院天數為50.5 d；病死組的相應值分別為64歲，1∶0.88，21.2%(18/85)，29.1 d。

二、出現功能衰竭的器官數與患者預后的關系

783例患者中共273例出現器官功能衰竭，發生率為(34.9%)。其中出現1個器官功能衰竭的患者109例， 2例病死；出現2個器官功能衰竭的患者81例， 30例病死；出現3個器官功能衰竭的患者60例，30例病死；出現4個及以上器官功能衰竭的患者23例，最終均未能救治成功，病死率為100%(表2)。存活組患者中188例(26.9%)出現器官功能衰竭，其中56.9%出現1個器官功能衰竭，最多出現3個器官功能衰竭；病死組患者均出現器官功能衰竭，其中2.4%出現1個器官功能衰竭，70.6%出現2個或3個器官功能衰竭，27.2%出現4個及以上器官功能衰竭。

三、器官功能衰竭的分布

出現單個器官功能衰竭的109例患者中MSAP 48例，SAP 61例，98.2%的患者被成功治愈，僅2例病死。出現多器官功能衰竭的164例患者中MSAP 15例，SAP 149例，50.6%的患者病死(表3)。呼吸系統功能衰竭在單個器官功能衰竭的患者中發生率最高；腎功能衰竭則很少出現在單個器官功能衰竭的患者中，而是常常出現在多器官功能衰竭的患者。

表2 出現功能衰竭的器官數與患者預后的關系

在發生功能衰竭的系統或器官中，呼吸系統206例次(MSAP 45例次，SAP 161例次)，比例最高，占26.3%；心血管系統103例次(MSAP 25例次，SAP 78例次)，占13.2%；神經系統92例次(MSAP 5例次，SAP 87例次)，占11.7%；腎臟80例次(MSAP 3例次，SAP 77例次)，占10.2%；血液系統41例次(均為SAP)，占5.2%；肝臟27例次(均為SAP)。

表3 器官功能衰竭的分布

四、臟器功能衰竭與患者預后的關系

發生腎功能衰竭的患者病死率最高，為63.8%(51/80)；其次為發生血液系統功能衰竭的患者，病死率為53.7%(22/41)；接下來依次為心血管系統、肝臟、呼吸系統及神經系統功能衰竭的患者，病死率分別為49.5%(51/103)、44.4%(12/27)、38.8%(126/206)、37.0%(34/92)。不同器官功能衰竭的發生率與患者病死率呈現不同的趨勢。呼吸功能衰竭發生率最高，但病死率并不高，而腎功能衰竭發生率較低，但病死率最高，提示腎功能衰竭一旦發生，則預后往往不佳。

討 論

SAP是全身性疾病，在發病早期，激發的全身過度炎癥反應可導致多器官功能障礙，在疾病晚期，腸道菌群易位導致的感染也可誘發器官功能障礙[5-6]，因此SAP與器官功能障礙常常是密不可分的，研究器官功能障礙的發生規律對于SAP而言有著極為重要的意義。近年來，隨著SAP診治水平的不斷提高，患者病死率較過去有了顯著的改善，但仍需要進一步提高。

2012年亞特蘭大的急性胰腺炎分類將胰腺炎的嚴重度從原來的MAP和SAP進一步細分為MAP、MSAP和SAP[7]，目的是能夠早期識別潛在的重癥患者及便于對不同嚴重度的患者進行分層處置。本研究結果顯示，SAP患者并發急性呼吸功能衰竭雖然常見，但病死率并不高，只要早期行適當的液體復蘇，減少肺水腫的發生，積極控制全身的過度炎癥反應，在適當的時候進行呼吸機等支持治療，往往比較容易糾正。但急性腎功能衰竭一旦發生便有極高的病死率，因而需要給予特別的重視。臨床工作中應注意各種可能引起腎功能衰竭的因素，如循環容量不足、腹腔高壓、腎毒性藥物的使用等。同時，應密切監測尿量、尿比重、肌酐等，及早發現腎功能的變化。本研究結果還顯示，呼吸系統功能衰竭在單個器官功能衰竭的患者中發生率很高，而腎功能衰竭則常常出現在多個器官功能衰竭的患者中。各種臟器功能衰竭發生后的病死率從37.0%到63.8%，差異非常顯著，這對于臨床判斷患者的預后會有較大的幫助；同時，各個臟器功能衰竭病死率的不同也更加明確SAP救治中的難點所在，即如能改善急性腎功能不全及DIC的治療，就能對SAP的治療起重要的作用。從MSAP患者和SAP患者在不同臟器功能衰竭中的分布情況來看，MSAP患者出現的臟器功能衰竭主要集中在呼吸系統、心血管系統及神經系統，說明這幾個系統的功能障礙可逆性較大，救治的機會較大。

目前所知SAP時腎功能障礙發病機制主要為：(1)SAP時各種原因引起的有效循環容量減少導致腎血流量的減少，引起腎小球濾過率下降而致少尿或無尿[8]；(2)SAP時大量炎癥遞質及細胞因子(如TNF-α、PLA2、PAF等)的釋放對腎功能直接造成損害[9]；(3)腹腔間隔室綜合征時增大的腹內壓影響腎臟的血供及靜脈回流[10]；(4)腹腔內炎性滲出對腎臟的毒性作用[11]。腎功能障礙在SAP時有如此高的病死率是否也預示著腎功能障礙的某個發病機制是造成SAP高病死率的主要原因，為今后的研究也指明了方向。

參 考 文 獻

[1] Halonen KI, Pettila V, Leppaniemi AK, et al. Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis[J]. Crit Care Med, 2002, 30(6)：1274-1279.

[2] Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut,2012,62(1):102-111.

[3] Vincent JL, Morono R, Takala J, et al. The SOFA(Sepsis-related Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunction failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related problems of the European Society of Intensive Care Medicine[J]. Intensive Care Med, 1996,22(7):707-710.

[4] Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup[J]. Pancreas, 2001, 22(3): 274-278.

[5] Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis[J]. Pancreatology, 2002, 2(6): 565-573.

[6] Runkel NS, Moody FG, Smith GS, et al. The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis[J].J Surg Res, 1991, 51(1):18-23.

[7] De Campos T, Parreira JG, Assef JC, et al. Classification of severity of acute pancreatitis[J].Rev Col Bras Cir,2013,40(2):164-168.

[8] Bock HA. Pathophysiology of acute renal failure in septic shock:from prerenal to renal failure[J]. Kidney Int Suppl,1998, 64:S15-S32.

[9] Norman JG, Fink GW,Denham W, et al.Tissue-specific cytokine production during experimental acute pancreatitis.A probable mechanism for distant organ dysfunction[J]. Dig Dis Sci, 1997, 42(8): 1783-1788.

[10] Hong JJ, Cohn SM, Perez JM, et al. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome[J]. Br J Surg,2002,89(5):591-596.

[11] Takase K, Takeyama Y, Nishikawa J, et al.Apoptotic cell death of renal tubules in experimental severe acute pancreatitis[J]. Surgery, 1999, 125(4):411-420.