EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)胰腺囊性病變良惡性鑒別的薈萃分析

汪其賢 朱尤慶 肖軍 郭毅 張虎 朱曉文 王新濤

通過(guò)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)獲得的細(xì)胞學(xué)、囊液的生物化學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等信息是目前診斷胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions, PCLs)的有效手段之一[1]。最近許多前瞻性研究評(píng)估了EUS-FNA的安全性，其并發(fā)癥發(fā)生率大約1%或更少[2-4]。病理學(xué)家的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)也會(huì)明顯增加其診斷率[5]。目前EUS-FNA用于鑒別胰腺囊性良惡性病變的報(bào)道較少，且報(bào)道的診斷價(jià)值也不一致。本研究采用薈萃分析方法對(duì)有關(guān)EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查鑒別胰腺囊性病變良惡性價(jià)值的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)、客觀的綜合評(píng)價(jià)，旨在為其在臨床應(yīng)用提供最佳的循證依據(jù)。

一、資料與方法

1．文獻(xiàn)檢索：運(yùn)用武漢大學(xué)圖書館電子資源門戶中的MEDLINE、PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、CBM、Web of Science、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索從建庫(kù)至今的所有英文文獻(xiàn)，并補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，采用Google搜索引擎、丁香園文獻(xiàn)求助等方式搜索相關(guān)文獻(xiàn)，并與本領(lǐng)域相關(guān)專家聯(lián)系，獲取以上檢索時(shí)未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息以盡可能保證對(duì)已發(fā)表資料的全面收集。檢索詞為“Endoscopic ultrasound，EUS”、“fine-needle，F(xiàn)NA”、“Pancreatic”、“Pancreas”、“cystic”等。為了避免重復(fù)的數(shù)據(jù)和排除一些會(huì)議摘要，同一作者的文章被仔細(xì)研究。由兩位工作者獨(dú)立檢索和提取數(shù)據(jù)，交叉核對(duì)，如遇分歧討論解決或由第三研究者協(xié)助解決。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷性試驗(yàn)，自身對(duì)照研究,以胰腺囊性病變患者的手術(shù)標(biāo)本組織活檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，用EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷結(jié)果作為實(shí)驗(yàn)組，提取四格表數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用EUS-FNA對(duì)胰腺囊性病變進(jìn)行診斷；(2)胰腺囊性病變是唯一的病變或合并有其他病變，但單獨(dú)分析；(3)使用手術(shù)切除病檢或EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，或臨床隨訪至少6個(gè)月；(4)能夠提取足夠的數(shù)據(jù)來(lái)構(gòu)建一個(gè)四格表；(5)納入研究病例數(shù)不少于15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)涉及患者實(shí)性病變或腫塊主要為實(shí)性成分，如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等；(2)重復(fù)的會(huì)議摘要和文章；(3)綜述，案例報(bào)道和社論，沒(méi)有報(bào)告作者自己的數(shù)據(jù)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：匯總敏感性(Sen)，特異性(Spe)，陽(yáng)性似然比(PLR)，陰性似然比(NLR)，診斷比值比(DOR)，匯總的受試者工作特征曲線(SROC)下面積(AUC)，靈敏度與特異度交點(diǎn)最大值(Q*值)，Begg法和Egger的P值。

2．資料提取及質(zhì)量評(píng)估：從所納入研究中提取EUS-FNA診斷胰腺惡性病變的四格表資料，包括真陽(yáng)性(TP)、假陽(yáng)性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)。此外，還收集所納入研究的可能為異質(zhì)性來(lái)源的一些相關(guān)資料，包括年份、國(guó)別、穿刺針型號(hào)、納入研究人數(shù)、研究中心數(shù)、研究設(shè)計(jì)(回顧性或前瞻性)、研究時(shí)長(zhǎng)和是否有病理學(xué)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等。按照Whiting等[6]制訂的QUADAS(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。QUADAS包含14個(gè)條目：(1)病例譜是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例？(2)研究對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)是否明確？(3)金標(biāo)準(zhǔn)是否能準(zhǔn)確區(qū)分有病、無(wú)病狀態(tài)？(4)金標(biāo)準(zhǔn)和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)檢測(cè)的間隔是否足夠短以避免出現(xiàn)疾病病情的變化？(5)是否所有的樣本或隨機(jī)選擇的樣本均接受了金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)？(6)是否所有病例無(wú)論待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的結(jié)果如何，均接受了相同的金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)？(7)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)是否獨(dú)立于待評(píng)價(jià)試驗(yàn)，即待評(píng)價(jià)試驗(yàn)不包含在金標(biāo)準(zhǔn)中？(8)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的操作是否描述得足夠清楚且可重復(fù)？(9)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的操作是否描述得足夠清楚且可重復(fù)？(10)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的結(jié)果判讀是否是在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果的情況下進(jìn)行的？(11)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的結(jié)果判讀是否是在不知曉待評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果的情況下進(jìn)行的？(12)當(dāng)解釋試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，可獲得的臨床資料是否與實(shí)際應(yīng)用中可獲得的臨床資料一致？(13)是否報(bào)告了難以理解的中間試驗(yàn)結(jié)果？(14)對(duì)退出研究的病例是否進(jìn)行解釋？ 答案為是(Y)、否(N)、不清楚(U)。從偏倚(條目3～7、10～12、14)、變異(條目1～2)及報(bào)告質(zhì)量(條目8～9、13)三方面對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如遇分歧，討論解決，或與第三研究者討論解決。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：首先使用MetaDiSc 1.4軟件分析異質(zhì)性，采用統(tǒng)計(jì)量I2初步檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性。以I2≥50%作為異質(zhì)性顯著存在的標(biāo)準(zhǔn)，并尋找潛在引起異質(zhì)性的因素。以I2<50%表示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型。然后選擇相應(yīng)模型計(jì)算匯總的敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比等指標(biāo)，同時(shí)繪制匯總的ROC，根據(jù)AUC和Q*值估計(jì)試驗(yàn)的總診斷準(zhǔn)確性，根據(jù)Deville等[7]的方法行敏感性分析。最后采用Eegg秩相關(guān)法和Egger回歸法識(shí)別發(fā)表偏倚。

二、結(jié)果

1．文獻(xiàn)檢索結(jié)果：搜索數(shù)據(jù)庫(kù)獲取276篇文獻(xiàn)，丁香園求助獲取2篇相關(guān)文獻(xiàn)，共初檢出278篇英文文獻(xiàn)，排除不能獲取全文、會(huì)議論文、報(bào)刊評(píng)論、綜述及重復(fù)發(fā)表的論文、資料提取不全或者QUADAS分值小于5分者后，最終納入13篇研究文獻(xiàn)，652例患者，平均每項(xiàng)研究50例，中位數(shù)37例。

2．納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)估：納入的13篇文獻(xiàn)中11篇來(lái)自美國(guó)，1篇來(lái)自中國(guó)，1篇來(lái)自土耳其；單中心研究12篇，多中心研究1篇；回顧性研究11篇，前瞻性研究2篇；11篇報(bào)道的研究時(shí)長(zhǎng)24～112個(gè)月，中位數(shù)57個(gè)月；11篇表明穿刺針型號(hào)的文獻(xiàn)均采用22號(hào)穿刺針，其中5篇還采用其他型號(hào)穿刺針；9篇文獻(xiàn)敘述有專門的病理細(xì)胞學(xué)專家在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和執(zhí)行。13篇文獻(xiàn)的診斷敏感度為20%～100%，中位數(shù)60%；特異度為56%～100%，中位數(shù)為100%；診斷OR為3.65～979.8，中位數(shù)為30.8。

11篇納入研究的QUADAS見(jiàn)表1。從整體上看，所有文獻(xiàn)在第4條的得分較低，除了2篇文獻(xiàn)可以排除疾病進(jìn)展偏倚外，其他均有可能出現(xiàn)進(jìn)展偏倚。另外第8、9條的得分也較低，表明報(bào)告質(zhì)量偏倚的存在。但總體文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

3．異質(zhì)性評(píng)估：診斷試驗(yàn)異質(zhì)性最基本的來(lái)源之一是閾值效應(yīng)，因此首先檢驗(yàn)是否存在閾值效應(yīng)。匯總的ROC分析(圖1)結(jié)果顯示，SROC曲線不呈“肩臂狀”分布，提示不存在閾值效應(yīng)。進(jìn)一步計(jì)算的靈敏度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.184，P=0.547，驗(yàn)證了不存在各研究之間閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。 最后對(duì)可能引起異質(zhì)性的非閾值效應(yīng)7個(gè)變量因素(國(guó)別，活檢穿刺針的型號(hào)，納入研究人數(shù)，研究中心數(shù)，研究設(shè)計(jì)，研究時(shí)長(zhǎng)，是否有病理學(xué)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo))進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示這些變量對(duì)研究的異質(zhì)性無(wú)明顯影響。

表1 納入文獻(xiàn)的QUADAS評(píng)分

4．診斷準(zhǔn)確性評(píng)估：各文獻(xiàn)的匯總敏感度為0.57(95%CI0.50～0.63)，匯總特異度為0.95(95%CI0.93～0.97)，I2分別為83.8%和48.0%。

診斷比值比為23.56(95%CI13.69～40.52)，Cochran-Q=15.71，df=12(P=0.2047)，I2=23.6%。合并陽(yáng)性似然比為 7.5(95%CI5.02～11.21)，I2=0.0%，陰性似然比為0.46(95%CI0.32～0.64)，I2=76.7%。

AUC為0.9345，SE為0.0206，Q*為0.8810，表明診斷準(zhǔn)確性較高，Q*標(biāo)準(zhǔn)誤SE為0.0363。

對(duì)上述可能引起異質(zhì)性的7個(gè)變量因素的亞組分析，顯示這些因素所有的相對(duì)診斷比值比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2，圖1)，對(duì)診斷的準(zhǔn)確性無(wú)明顯影響。

逐個(gè)剔除可能導(dǎo)致異質(zhì)性大的研究，如Zhai、Sawhney、Rogart等研究后重新進(jìn)行薈萃分析，敏感度、特異度及診斷比值比各項(xiàng)指標(biāo)及異質(zhì)性均無(wú)明顯影響，表明本項(xiàng)研究納入的文獻(xiàn)結(jié)果穩(wěn)定性比較好。

5．發(fā)表偏倚分析：Egger圖表表格定量發(fā)現(xiàn)Egger′s test 中的bias的t=0.62，P=0.597，且bias 95%CI為-12.55～6.88，包含0。Begg法中Z=0.34(continuity corrected)，Pr>|Z|=0.734(continuity corrected)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示無(wú)發(fā)表偏倚存在。但本薈萃分析納入的文獻(xiàn)少于20篇，采用Eegg秩相關(guān)法和Egger回歸法識(shí)別發(fā)表偏倚的敏感性較差[21]。

討論胰腺囊性病變可分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變。前者包括假性囊腫和潴留性囊腫，后者包括漿液性囊腺瘤(SCA)、黏液性囊性腫瘤(MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)、其他罕見(jiàn)的囊性腫瘤如囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)和實(shí)性假乳頭狀瘤。也有文獻(xiàn)將胰腺囊性病變分為黏液性病變(MCLs)和非黏液性病變(NMCLs)。NMCLs包括漿液性腫瘤和假性囊腫，均為良性，而MCLs基于其上皮發(fā)育情況則分為良性、交界性和惡性[22-23]。盡管MCLs可能是良性病變，但它更可能是惡性或者潛在惡性，早期切除可以提高患者的生活質(zhì)量[24-25]，所以臨床上對(duì)MCLs患者均建議行手術(shù)切除。但仍有部分患者在良惡性病變未能確診之前不愿意行手術(shù)治療，因此術(shù)前確診患者囊性病變的良惡性顯得尤為重要。

表2 7個(gè)變量因素對(duì)診斷準(zhǔn)確性的影響

圖1 匯總的敏感度(a)、特異度(b)、診斷比值比(c)、陽(yáng)性似然比(d)、陰性似然比(e)及SROC(f)

本薈萃結(jié)果顯示，匯總敏感度和診斷比值比有高度異質(zhì)性。但通過(guò)繪制SROC和spearsman相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)不存在閾值效應(yīng)?？赡芤甬愘|(zhì)性的非閾值效應(yīng)的7個(gè)因素亦均不是引起異質(zhì)性的因素，但同樣不能消除異質(zhì)性。

EUS-FNA的細(xì)胞學(xué)檢查可用來(lái)鑒別胰腺囊性病變的良惡性質(zhì)，其中Linder等[17]行EUS-FNA診斷時(shí)聯(lián)合檢測(cè)囊液CEA及黏滯度進(jìn)行分析，其異質(zhì)性比較明顯，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行合并。經(jīng)匯總的敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比、AUC分析均未發(fā)現(xiàn)引起異質(zhì)性的來(lái)源，應(yīng)用Begg法和Egger法檢驗(yàn)的結(jié)果提示納入的文獻(xiàn)之間無(wú)發(fā)表偏倚。

本薈萃分析中的異質(zhì)性來(lái)源可能存在于客觀數(shù)據(jù)的分析和困難中。分析數(shù)據(jù)時(shí)，原文作者和我們對(duì)于IPMN和良惡性描述不清楚的MCN病例來(lái)源處理不完全一致。Recine等[14]做了詳細(xì)的分類和良惡性診斷，而B(niǎo)randwein等[19]沒(méi)有做。Zhan等[9]的研究排除了漿液性囊腺瘤、假性囊腫及IPMN，而Pais等[12]專項(xiàng)研究IPMN的良惡性。Maker等[26]和Zhang等[8]將18例MCN、IPMN歸為陽(yáng)性，而Attasaranya等[20]將IPMN和所有MCNs歸類為良性。Zhang等[8]剔除了穿刺陰性的病例，而Maker等[26]沒(méi)有能夠診斷的病例數(shù)未被本薈萃分析所剔除。本薈萃結(jié)果與最近Thosani等[27]的薈萃分析結(jié)果接近，這與黏液性腫瘤大部分是惡性病變有關(guān)。

EUS-FNA 的并發(fā)癥較少，可能發(fā)生的并發(fā)癥有出血，感染，自限性胰腺炎和腫瘤播散，但是CT引導(dǎo)下穿刺也同樣有相同的并發(fā)癥發(fā)生[28]，故EUS-FNA作為術(shù)前微創(chuàng)的診斷不一定比其他診斷措施危險(xiǎn)。EUS-FNA還可以作為囊腫穿刺引流治療部分假性囊腫和良性囊性病變。當(dāng)然，EUS-FNA有它的局限性。首先，這是一項(xiàng)有技術(shù)難度的操作，是一個(gè)長(zhǎng)期學(xué)習(xí)的過(guò)程[29]；其次，能否獲取足夠細(xì)胞學(xué)標(biāo)本也比較困難；最后，雖然EUS或EUS-FNA對(duì)胰腺囊性腫瘤患者的診斷率較CT、MRI分別提高36%和54%[30]，但不能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌，不能代替CT和MRI,而應(yīng)該聯(lián)合CT和MRI綜合診斷疾病。細(xì)胞病理學(xué)專家在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)操作能確保采集足夠量的樣本用于診斷[31]，也有報(bào)道將EUS-FNA穿刺標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查與囊液CEA測(cè)定及黏滯度結(jié)合起來(lái)分析可以提高診斷惡性病變的敏感度。

本薈萃分析尚未找到文獻(xiàn)異質(zhì)性的來(lái)源，推測(cè)可能的來(lái)源存在于不同的臨床研究設(shè)計(jì)和EUS-FNA技術(shù)掌握程度等過(guò)程中。建議專家盡可能詳細(xì)報(bào)道實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和其他一些詳細(xì)資料，以供在分析時(shí)能獲取足夠可靠的證據(jù)，為以后的醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Schwartz DA, Wiersema MJ. Endoscopic ultrasound techniques for pancreatic cystic neoplasms[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2002, 12(4):709-718.

[2] Lee LS, Saltzman JR, Bounds BC, et al. EUS-guided fine needle aspiration of pancreatic cysts: a retrospective analysis of complications and their predictors[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3(3):231-236.

[3] Giovannini M, Seitz JF, Monges G, et al. Fine-needle aspiration cytology guided by endoscopic ultrasonography: results in 141 patients[J]. Endoscopy, 1995, 27(2):171-177.

[4] Al-Haddad M, Wallace MB, Woodward TA, et al. The safety of fine-needle aspiration guided by endoscopic ultrasound: a prospective study[J]. Endoscopy, 2008, 40(3):204-208.

[5] Klapman JB, Logrono R, Dye CE, et al. Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration[J]. Am J Gastroenterol, 2003, 98:1289-1294.

[6] Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews[J]. BMC Med Res Methodol, 2003, 3:25.

[7] Deville WL, Buntinx F, Bouter LM, et al. Conducting systematic reviews of diagnostic studies: didactic guidelines[J]. BMC Med Res Methodol, 2002, 2:9.

[8] Zhang S, Defrias DV, Alasadi R, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA): experience of an academic centre in the U S A[J]. Cytopathology, 2010, 21(1):35-43.

[9] Zhan XB, Wang B, Liu F, et al. Cyst fluid carcinoembryonic antigen concentration and cytology by endosonography-guided fine needle aspiration in predicting malignant pancreatic mucinous cystic neoplasms[J]. J Dig Dis, 2013, 14(4):191-195.

[10] Zhai J, Sarkar R, Ylagan L. Pancreatic mucinous lesions: a retrospective analysis with cytohistological correlation[J]. Diagn Cytopathol, 2006, 34(11):724-730.

[11] Rogart JN, Loren DE, Singu BS, et al. Cyst wall puncture and aspiration during EUS-guided fine needle aspiration may increase the diagnostic yield of mucinous cysts of the pancreas[J]. J Clin Gastroenterol, 2011, 45(2):164-169.

[12] Pais SA, Attasaranya S, Leblanc JK, et al. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasms: correlation with surgical histopathology[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5(4):489-495.

[13] Oguz D,Oztas E,Kalkan IH,et al.Accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration cytology on the differentiation of malignant and benign pancreatic cystic lesions:a single-center experience[J].J Dig Dis,2013,14(3):132-139.

[14] Recine M, Kaw M, Evans DB, et al. Fine-needle aspiration cytology of mucinous tumors of the pancreas[J]. Cancer, 2004, 102(2):92-99.

[15] Sawhney MS, Devarajan S, O′Farrel P, et al. Comparison of carcinoembryonic antigen and molecular analysis in pancreatic cyst fluid[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(6):1106-1110.

[16] Maker AV, Lee LS, Raut CP, et al. Cytology from pancreatic cysts has marginal utility in surgical decision-making[J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(11):3187-3192.

[17] Linder JD, Geenen JE, Catalano MF. Cyst fluid analysis obtained by EUS-guided FNA in the evaluation of discrete cystic neoplasms of the pancreas: a prospective single-center experience[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64(5):697-702.

[18] Cizginer S,Turner BG,Bilge AR,et al.Cyst fluid carcinoembryonic antigen is an accurate diagnostic marker of pancreatic mucinous cysts[J].Pancreas,2011,40(7):1024-1028.

[19] Brandwein SL, Farrell JJ, Centeno BA, et al. Detection and tumor staging of malignancy in cystic, intraductal, and solid tumors of the pancreas by EUS[J]. Gastrointest Endosc, 2001, 53(7):722-727.

[20] Attasaranya S, Pais S, LeBlanc J, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and cyst fluid analysis for pancreatic cysts[J]. JOP, 2007, 8(5):553-563.

[21] Egger B, Schmid SW, Schafer M, et al. 2-year evaluation of a cooperation model between a surgical university clinic and a general hospital[J]. Chirurg, 2001, 72(1):30-36.

[22] Zamboni G, Scarpa A, Bogina G, et al. Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological features, prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors[J]. Am J Surg Pathol, 1999, 23(4):410-422.

[23] Wilentz RE, Albores-Saavedra J, Hruban RH. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J]. Semin Diagn Pathol, 2000, 17(1):31-42.

[24] Warshaw AL,Compton CC,Lewandrowski K,et al.Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients[J]. Ann Surg,1990,212(4):432-443.

[25] Siech M, Tripp K, Schmidt-Rohlfing B, et al. Cystic tumours of the pancreas: diagnostic accuracy, pathologic observations and surgical consequences[J]. Langenbecks Arch Surg, 1998, 383:56-61.

[26] Maker AV, Lee LS, Raut CP, et al. Cytology from pancreatic cysts has marginal utility in surgical decision-making[J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(11):3187-3192.

[27] Thosani N, Thosani S, Qiao W, et al. Role of EUS-FNA-based cytology in the diagnosis of mucinous pancreatic cystic lesions: a systematic review and meta-analysis[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55:2756-2766.

[28] Vilmann P, Sǎftoiu A. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy: equipment and technique[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21(11):1646-1655.

[29] Eloubeidi MA, Tamhane A. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a learning curve with 300 consecutive procedures[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 61(6):700-708.

[30] Khashab MA, Kim K, Lennon AM, et al. Should we do EUS/FNA on patients with pancreatic cysts? the incremental diagnostic yield of EUS over CT/MRI for prediction of cystic neoplasms[J]. Pancreas, 2013,42(4):717-721.

[31] Schwartz MR. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration[J]. Cancer, 2004, 102(4):203-206.