BISAP評分系統(tǒng)對急性胰腺炎嚴重程度評估的薈萃分析

張嘉 楊驥

急性胰腺炎(AP)是指由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化、水腫、甚至出血壞死的炎癥反應(yīng)，且易引起周圍組織或者器官受累[1]。其臨床表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常上限的3倍，伴或不伴有其他器官功能改變[2-3]。AP分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)，SAP常易引起嚴重的全身或者局部的并發(fā)癥，病程兇險，發(fā)展迅速，病死率高達10%～20%[1]，因此在疾病早期對AP嚴重程度進行評估至關(guān)重要。臨床常見的AP評估系統(tǒng)有Ranson評分[4]、APACHEⅡ評分[5]、Glasgow評分(Imrie標準)[6]和2008年由哈佛大學Wu等[7]提出的急性胰腺炎嚴重程度床邊評分(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)等。BISAP評分系統(tǒng)由5 個住院相關(guān)變量——血尿素氮(BUN)、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、年齡、胸腔積液所組成，簡單易行。由于BISAP評分在國內(nèi)尚未完全推廣且無系統(tǒng)性評價，本薈萃分析對BISAP評分在預(yù)測AP病情的嚴重程度及最佳的截斷點(cut off)值方面進行系統(tǒng)評價。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索Medline、EMBASE、ScienceDirect、Springerlink、CBM、中國知網(wǎng)、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫從1990年1月至2013年3月的文獻，并手工檢索國內(nèi)相關(guān)醫(yī)學雜志。按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)手工手冊要求制定檢索策略，中文檢索詞“急性胰腺炎”、“BISAP評分”、“嚴重程度床邊評分”以及英文檢索詞“AP or acute pancreatitis or pancreatitis”、“Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis or BISAP”。同時追查已經(jīng)納入文獻或者綜述文獻的參考文獻以盡可能全面收集資料。

文獻納入標準：(1)公開發(fā)表的中文或英文文獻，回顧性分析或前瞻性病例對照研究；(2)AP診斷標準采用中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組或消化病分會胰腺疾病學組制定的標準[8-9]或1992年Atlanta分類標準[1]；(3)BISAP的評分在患者入院48 h內(nèi)進行；(4)文獻預(yù)測AP嚴重程度的敏感度和特異度所選取的cut off值為≥3分或≥2分；(5)文獻給出或可計算出四格表相關(guān)數(shù)據(jù)，即真陽性例數(shù)、假陽性例數(shù)、假陰性例數(shù)、真陰性例數(shù)。排除標準：(1)文獻僅有英文摘要，無全文；(2)BISAP的cut off值未明確或無法計算出四格表數(shù)據(jù)的研究；(3)方法學不健全、資料不全的研究；(4)重復(fù)發(fā)表或重復(fù)利用數(shù)據(jù)的研究取其中之一。

二、文獻篩選以及資料提取

由兩位研究者采用盲法獨立閱讀文獻進行篩選。先閱讀所獲文獻的題目及摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻，對可能符合的文獻閱讀全文，以確定能否真正納入。對篩選過程中有分歧而難以確定的文獻通過討論或由第三位研究者決定其是否納入。然后兩位研究人員獨立地對符合納入標準的文獻進行資料提取，填寫表格，并交叉核對提取的資料，缺乏的資料通過與文獻的通信作者聯(lián)系予以補充。

三、文獻質(zhì)量評價

由兩位研究者根據(jù)Whiting等[10]制訂的QUADAS質(zhì)量標準獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價標準：(1)是否設(shè)立“金標準”或參考標準；(2)是否與“金標準”或參考標準進行了獨立的對比；(3)該資料的對比分析是否采用盲法；(4)是否包括了輕癥、重癥病例；(5)是否包括了容易混淆的病例，如急性液體積聚(acute fluid collection)；(6)是否用正確的方法確定cut off值；(7)是否提供可供計算敏感度、特異度、似然比的數(shù)據(jù)；(8)對研究地點、環(huán)境、人群等是否作出充分的描述；(9)是否對研究對象的病情、病程及用藥情況進行描述。對每條標準劃分“是”、“否”、“不明確”3個層次，用簡單評估法對納入文獻進行質(zhì)量分級評價。A級：符合以上所有質(zhì)量標準，其實施、測量或選擇性偏倚可能性最低；B級：評價標準1～4條中任1條或多條不明確者，存在中等度偏倚的可能性；C級：評價標準1～4條中任l條或多條否定者，存在高度偏倚的可能性。

四、統(tǒng)計學處理

提取各納入研究的發(fā)表信息，采用Meta-Disc 1.4 for Windows (XI Cochrane Colloquium, Barcelona, Spain)軟件的檢驗分析診斷比值比(diagnostic odds ratio,DOR)的異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗以α=0.05為檢驗水準；用I2評估異質(zhì)性大小，I2<25%提示有輕度異質(zhì)性，I2在25%～75%之間提示中度異質(zhì)性，I2>75%提示明顯異質(zhì)性，若存在異質(zhì)性則進行亞組分析或者敏感性分析。按照納入文獻預(yù)測AP嚴重程度所采用的BISAP的cut off分值分為2分和3分，計算匯總的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比和匯總的受試者特征性工作(ROC)曲線下面積(area under curve, AUC)，結(jié)果均采用95%可信區(qū)間(95%CI)表示。若存在顯著異質(zhì)性的相關(guān)研究，則去除這些研究后再次與原研究進行比較。

結(jié) 果

一、納入文獻的基本情況

共檢索到相關(guān)文獻38篇，經(jīng)閱讀摘要和全文后初選31篇，包括11篇中文論著、14篇英文論著及6篇綜述。嚴格按納入及排除標準，最后納入7篇中文論著及4篇英文論著，共11篇[11-21]。按QUADAS量表用簡單評估法對其質(zhì)量進行分級，其中A級4篇，B級5篇，C級2篇(表1)。

二、BISAP預(yù)測SAP的評價

1．BISAP預(yù)測SAP的異質(zhì)性：6篇文獻以BISAP 2分為cut off值、9篇文獻以BISAP 3分為cut off值(4篇文獻采用兩個cut off值)預(yù)測SAP。當cut off為2分時，匯總的OR為8.03(95%CI5.66～11.38)，各個研究存在中等程度的異質(zhì)性(I2=63.3%，P=0.018)；當cut off為3分時，匯總的OR值為7.49(95%CI5.35～10.49),各個研究存在中等程度的異質(zhì)性(I2=56.1%，P=0.019，圖1)。

表1 納入文獻的基本情況

圖1 以BISAP 2分(上)、3分(下)為cut off值的文獻預(yù)測SAP的異質(zhì)性

2．BISAP預(yù)測SAP的臨床應(yīng)用價值：以BISAP 2分為cut off值預(yù)測AP嚴重程度的匯總敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比和AUC分別為59%(95%CI56%～63%)、82%(95%CI80%～83%)、3.50(95%CI2.96～4.14)、0.45(95%CI0.36～0.56)和0.82；以BISAP 3分為cut off值時分別為44%(95%CI41%～47%)、90%(95%CI89%～91%)、4.59(95%CI3.31～6.37)、0.64(95%CI0.61～0.68)和0.64(圖2)。前者有較高的敏感度、較低的特異度，AUC較大，后者敏感度低、特異度高，AUC較小。

圖2 以BISAP 2分(上)、3分(下)為cut off值時預(yù)測SAP的ROC曲線

討 論

BISAP評分的標準是血尿素氮>17.9 mmol/L(25 mg/dl)為1分；精神神經(jīng)狀態(tài)異常在Glasgow休克指數(shù)<15為1分；出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征為1分；年齡>60歲為1分；影像學可見胸腔積液為1分。Papachristou等[18]通過對BISAP、Ranson評分、APACHEⅡ評分、CTSI評分的比較，發(fā)現(xiàn)BISAP對SAP的預(yù)測與其他評分系統(tǒng)相似，但BISAP評分簡便易行，入院后24 h即可獲得所有數(shù)據(jù)，也可以在病程中多次進行BISAP評分，可以動態(tài)監(jiān)測病情變化，并可結(jié)合其他相關(guān)的評分系統(tǒng)隨時綜合性地評價疾病的預(yù)后，便于及時地更改治療方案，提高胰腺炎的預(yù)后。因此，在一線臨床上，推廣BISAP評分有很重要的意義。該系統(tǒng)中唯一的主觀性指標為Glasgow休克指數(shù)。BISAP將其簡化為只要出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常即為陽性。

本研究采用偱征醫(yī)學的方法對相關(guān)文獻進行綜合性質(zhì)量評價，采用薈萃分析專用軟件對發(fā)表文獻的結(jié)果進行定量合成，借以通過增大樣本量的方式，提高結(jié)果的可靠性。本薈萃分析結(jié)果顯示，納入的文獻有中等程度的異質(zhì)性，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)AP發(fā)病率的人群分布隨著地區(qū)的差異而有差異；(2)不同文獻研究對象中的MAP和SAP的比例不同，AP病因分布不同，樣本量有差異；(3)國外文獻均采用前瞻性隊列研究設(shè)計，而國內(nèi)文獻多為回顧性病例對照分析；(4)入院后血尿素氮標本的采集時間不同；(5)回顧性病例對照分析中意識障礙的Glasgow休克指數(shù)缺失較多；(6)納入文獻僅包含中文和英文的文獻，不包含除中英文之外的外文文獻，可能存在語種的偏倚，影響異質(zhì)性和研究結(jié)果。

根據(jù)相關(guān)文獻知識[22]和臨床流行病學知識，本研究的薈萃分析結(jié)果顯示，BISAP預(yù)測SAP最佳的cut off值為2分。此時漏診率較低，誤診率在可接受范圍內(nèi),準確率較高，適合在臨床推廣應(yīng)用。

由于國內(nèi)研究BISAP較少，且多為回顧性分析，需要大樣本、高質(zhì)量、多中心的關(guān)于AP的BISAP評分系統(tǒng)臨床應(yīng)用價值的前瞻性隊列研究，并結(jié)合其他評估系統(tǒng)進行綜合分析，取長補短，為AP的診斷、病情嚴重程度評估及預(yù)后預(yù)測提供更可靠的參考。

參 考 文 獻

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