胰腺癌合并胃出口及膽管梗阻的內(nèi)鏡治療及療效

張迎春 高飛 麻樹人 楊卓 張寧 趙志峰 高峰 宮照杰 劉寶軍

大約30%晚期胰腺癌患者最終會(huì)出現(xiàn)胃出口梗阻癥狀[1]，主要表現(xiàn)為腹脹、頑固性嘔吐、體重減輕等。由于患者的預(yù)期壽命有限，因此，經(jīng)內(nèi)鏡放置腸道支架作為姑息性治療胰腺癌伴胃出口梗阻的一種有效方法，不但可以明顯減輕胃出口梗阻癥狀，并能在輔助化療過程中保證營養(yǎng)的攝入，而且與外科手術(shù)相比較，放置成功率高，經(jīng)口恢復(fù)進(jìn)食快，費(fèi)用明顯降低[2]。大部分胰腺癌伴胃出口梗阻患者合并膽管梗阻或因胰管梗阻合并胰源性腹痛，因此在內(nèi)鏡治療上不但要解決胃出口梗阻癥狀，同時(shí)也要解決膽管梗阻和胰源性腹痛，操作技術(shù)要求甚高，成功率較低，且易出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡放置多根支架治療胰腺癌伴胃出口梗阻并梗阻性黃疸患者的臨床資料，評(píng)價(jià)該方法在臨床上應(yīng)用的有效性和安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2010年1月至2013年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡治療的106例無手術(shù)指證的胰腺癌晚期患者，其中男性57例，女性49例，年齡35～88歲，平均(63±6)歲。臨床表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、腹痛等膽管梗阻癥狀，以及腹脹、惡心、嘔吐、進(jìn)食困難等胃出口梗阻癥狀。腹部CT、超聲、MRI檢查考慮胰腺占位性病變，其中胰頭、頸部占位98例(92.5%)，胰體、尾部占位8例(7.5%)。

二、內(nèi)鏡操作器械

JF240、TJF260十二指腸鏡，GF2T240、GIF-H260、GIF-XP260胃鏡，標(biāo)準(zhǔn)ERCP造影導(dǎo)管，十二指腸乳頭切開刀，超滑親水導(dǎo)絲(Olympus公司)，黃斑馬導(dǎo)絲，一體式膽管引流支架，金屬膽管支架，Wallstent金屬腸道支架(直徑為22 mm，長度分別為60、90、120 mm)，三腔取石球囊(Boston公司)，膽管及胰管擴(kuò)張?zhí)綏l，胰管塑料支架，Soehendra取架器(Cook公司)，鼻膽引流管(上海莘昌公司)及ERBE ICC200高頻電發(fā)生器(德國)。造影劑為碘海醇(揚(yáng)子江藥業(yè))。

三、內(nèi)鏡操作方法

所有患者均在靜脈麻醉下完成治療。如果十二指腸鏡能夠通過梗阻段，則先行乳頭插管，置入膽管支架。為防止腫瘤晚期胰源性腹痛，盡可能行胰管插管置入胰管支架。如內(nèi)鏡無法通過狹窄段，則先放置腸道支架。應(yīng)用GF2T240胃鏡(活檢孔內(nèi)徑4.2 mm)在X線下利用取石球囊?guī)?dǎo)絲通過狹窄部并留置導(dǎo)絲于Treitz韌帶遠(yuǎn)端腸腔，球囊通過狹窄段后充氣向后拖拉，如遇阻力則為梗阻遠(yuǎn)端，粗略估計(jì)狹窄段長度以選擇合適的腸道支架，在內(nèi)鏡和X線雙重觀察下置入腸道支架并完成支架釋放。在釋放過程中應(yīng)先滿足梗阻遠(yuǎn)端，觀察遠(yuǎn)端支架釋放開后，邊拉邊釋放支架直至近端也完全釋放開。如支架遠(yuǎn)端太長而近端不夠時(shí)，可用異物鉗調(diào)整至合適位置。如果近端支架太長而遠(yuǎn)端不夠時(shí)，應(yīng)取出支架重新置入。置入腸道支架后將十二指腸鏡推進(jìn)入腸道支架。X線下如果腸道支架完全膨開，則十二指腸鏡可在腸道支架內(nèi)試行十二指腸乳頭插管，插管成功后，置入膽管支架。若腸道支架內(nèi)乳頭插管失敗，則改行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)。

四、療效觀察與隨訪

胃出口梗阻療效：術(shù)后2周可以進(jìn)正常飲食為顯效；可以進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)為有效；不能進(jìn)流質(zhì)為無效；不能進(jìn)流質(zhì)且需要胃腸減壓為惡化。

膽管梗阻療效：術(shù)后2周膽紅素下降≥70%為顯效；膽紅素下降≥50%為有效；膽紅素水平無變化為無效；膽紅素水平升高為惡化。

術(shù)后通過電話隨訪24周，主要記錄有無嘔吐、腹脹、黃疸等癥狀，并及時(shí)囑患者行肝功能、胃鏡或鋇餐復(fù)查，以評(píng)估支架通暢情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、內(nèi)鏡治療結(jié)果

106例患者共行134次內(nèi)鏡治療，平均1.3次/人。狹窄段位于壺腹部近端34例(32.1%)，位于壺腹部區(qū)域67例(63.2%)，位于壺腹部遠(yuǎn)端5例(4.7%)。共放置腸道支架112枚，其中6例患者因狹窄段較長而分別置入2枚腸道支架，腸道支架均一次性置放完成，成功率為100%。

78例內(nèi)鏡順利通過狹窄段進(jìn)入十二指腸，行乳頭插管，共置入膽管支架89枚(其中金屬支架79枚，塑料支架10枚)，胰管支架55枚。然后再放置腸道支架。其中55例(51.9%)放置了膽管、胰管及腸道3種支架(圖1)，23例(21.7%)放置了膽管及腸道2種支架。

28例患者因內(nèi)鏡無法通過狹窄段，故先放置腸道支架。3 d后X線下見腸道支架完全膨開后再行內(nèi)鏡治療(圖2)，其中11例(39.3%)成功置入膽管支架；余17例無法放置膽管支架者，10例改行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)，3例經(jīng)皮經(jīng)肝放置支架，4例自動(dòng)出院。通過腸道支架行ERCP成功率比正常ERCP成功率高(χ2=11.68，P<0.01)

圖1 完成膽、胰管支架后再放置的腸道支架 圖2 腸道支架內(nèi)完成的膽、胰管造影

二、療效觀察

102例(96.2%)患者于支架置入術(shù)后6 h進(jìn)水，1～2 d后進(jìn)流質(zhì)，5～9 d后進(jìn)半流質(zhì)；83例(78.3%)9～14 d恢復(fù)正常飲食。4例無法進(jìn)流質(zhì)患者經(jīng)造影證實(shí)3例為支架遠(yuǎn)端膨開不良，2例再行內(nèi)鏡治療，分別于遠(yuǎn)端再次放置1枚腸道支架后可進(jìn)流質(zhì)，1例置入空腸營養(yǎng)管；1例造影證實(shí)為空腸多發(fā)梗阻，放置腸梗阻導(dǎo)管，改全靜脈營養(yǎng)。觀察2周后，胃出口梗阻癥狀緩解顯效83例(78.3%)，有效19例(17.9%)，無效3例(2.8%)，惡化1例(0.9%)；膽管梗阻癥狀緩解顯效59例(55.7%)，有效21例(19.8%)，無效6例(5.6%)，惡化20例(18.9%)。

三、并發(fā)癥

17例(16.0%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括9例(8.5%)3 d內(nèi)有黑便，給予止血治療后好轉(zhuǎn)；6例(5.7%)高淀粉酶血癥，經(jīng)對(duì)癥處理后降至正常；1例(0.9%)嘔血，急診胃鏡檢查考慮腫瘤出血，給予鏡下氬氣、去甲腎上腺素冰鹽水后出血停止；1例(0.9%)術(shù)后第3天支架經(jīng)肛門排出。無1例發(fā)生與操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

四、隨訪

106患者中，23例失訪，83例完成24周隨訪，其中49例(59.0%)死亡，平均生存期(128±33)d(13～174 d)。12例再次出現(xiàn)膽管梗阻癥狀，再次行ERCP治療，其中4例成功放置塑料支架或鼻膽引流管。6例發(fā)生腸道支架堵塞，2例取出腸道支架后重新置入，4例再次各放置1枚腸道支架后癥狀緩解。

討 論

胃出口梗阻是消化道惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、脫水、電解質(zhì)紊亂、體重下降等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。對(duì)于這類患者治療的目的通常是緩解梗阻癥狀、盡快恢復(fù)飲食，降低并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間[3]。傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)或腹腔鏡下行胃-空腸吻合術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率2%～36%，并發(fā)癥發(fā)生率為13%～55%，且術(shù)后胃動(dòng)力恢復(fù)的時(shí)間為10～37 d，其間患者仍無法正常進(jìn)食[4]。腹腔鏡治療胃出口梗阻的成功率較低，約為69%，且早期并發(fā)癥約為23%[5]。近年來，經(jīng)內(nèi)鏡腸道支架置放作為一種安全、有效的姑息性治療方法，成功率已達(dá)98%以上，臨床癥狀緩解率達(dá)84%[6]。文獻(xiàn)報(bào)道及系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明腸道支架療效優(yōu)于外科手術(shù)，并能較早地讓患者恢復(fù)飲食，縮短住院天數(shù)。因此，腸道支架置放已成為胃出口梗阻的一線治療方法，或成為外科手術(shù)及腫瘤治療失敗后的補(bǔ)救措施[7]。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡下腸道支架放置的成功率為100%，臨床癥狀緩解率為96.2%(顯效率+有效率)，均高于文獻(xiàn)報(bào)道。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道在治療過程中有可能出現(xiàn)與操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、穿孔、膿毒血癥、膽管炎、吸入性肺炎等，術(shù)后可能發(fā)生支架移位等，但發(fā)生率均較低[8]。Nassif等[9]通過多中心研究報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%，本研究并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，并發(fā)癥的癥狀也較輕微，僅限于黑便、術(shù)后高淀粉酶血癥等。只有1例術(shù)后出血、嘔血，急診胃鏡檢查考慮腫瘤出血，給予內(nèi)鏡下噴灑去甲腎上腺素冰鹽水及氬氣止血等治療后出血停止，未出現(xiàn)與操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道穿孔、死亡等。

由于大部分合并胃出口梗阻的晚期胰腺癌患者同時(shí)合并膽管梗阻，因此，在治療胃出口梗阻時(shí)，應(yīng)首先治療膽管梗阻。目前有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡中心，腸道支架置放成功率均已達(dá)98%以上。但要同時(shí)解決胃出口梗阻和膽管梗阻，則難度增加，技術(shù)要求甚高。其原因?yàn)椋?1)腸腔狹窄，十二指腸鏡無法通過狹窄段到達(dá)十二指腸乳頭；(2)即使內(nèi)鏡通過狹窄段，由于腫瘤已侵犯腸壁或壺腹，膽管及胰管插管困難加大。本研究共有78例同時(shí)完成膽、腸雙支架置放，其中55例同時(shí)置入胰管支架。由此得出的經(jīng)驗(yàn)是：(1)十二指腸鏡如果無法通過狹窄段，可試行用柱狀球囊(120 mm、150 mm)擴(kuò)張，擴(kuò)張后如內(nèi)鏡能通過，可進(jìn)一步行內(nèi)鏡治療。(2)如果梗阻段位于壺腹部以上，由于乳頭形態(tài)基本正常，內(nèi)鏡通過狹窄段后，膽管插管成功率較高。(3)如果梗阻累及壺腹部，由于腸腔狹窄，內(nèi)鏡在腸腔內(nèi)的操作空間受限，此時(shí)可更換JF240內(nèi)鏡，如無法完成膽管插管，則需先置放腸道支架。(4)如梗阻位于壺腹部遠(yuǎn)端，則一般不影響膽管插管。(5)對(duì)于累及壺腹部或內(nèi)鏡無法通過狹窄段者，可先置放腸道支架，擇期再試行ERCP檢查。過去認(rèn)為腸道支架放置后無法再通過支架行ERCP，本研究有28例無法通過狹窄段者先放置腸道支架，72 h后待支架完全膨開再行ERCP，11例完成膽管插管，為這類患者提供了成功的例證。在操作過程中，置入十二指腸支架時(shí)要準(zhǔn)確估計(jì)狹窄段長度，如狹窄段位于壺腹近端，則盡量避免腸道支架的遠(yuǎn)端影響到壺腹部，以免給將來的膽管支架置入增加難度。狹窄累及壺腹部時(shí)，十二指腸支架必須越過壺腹部，這就對(duì)ERCP操作提出了更高的技術(shù)要求。此時(shí)可先行大氣囊(150 mm)擴(kuò)張腸道支架，再用JF240內(nèi)鏡進(jìn)行操作，可增加內(nèi)鏡在支架內(nèi)的空間，反復(fù)注氣觀察、辨別乳頭位置，在X線輔助下完成膽管插管。如完成膽管插管，留置導(dǎo)絲后，可以利用擴(kuò)張球囊、探條或Soehendra取架器等擴(kuò)大十二指腸金屬支架的網(wǎng)眼，然后再進(jìn)行膽管內(nèi)支架放置或更換。

腸道支架堵塞是常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率約為7.2%。治療方法可以放置一枚新的腸道支架以改善梗阻癥狀，也可以試行取出支架，重新放置。本研究有2例經(jīng)內(nèi)鏡取出腸道支架，再次放置一枚新的腸道支架。關(guān)于腸道金屬支架取出方法及并發(fā)癥，還需要在臨床中進(jìn)一步探索。膽管支架堵塞后再行ERCP比較困難，由于有腸道支架存在，堵塞的膽管支架很難取出，此時(shí)如膽管插管能成功，則可以再次留置塑料支架或行鼻膽管引流。

總之，多支架治療胰腺癌伴胃出口及膽管梗阻是安全的，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效確切，并可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，可以作為胰腺癌伴胃出口及膽管梗阻主要的姑息性治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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