重癥急性胰腺炎新分類再評價的單中心臨床研究

宋新苗 杜奕奇 陳燕 董元航 于齊宏 湛先保 郭曉榕 李兆申

急性胰腺炎(AP)是內(nèi)科常見的良性疾病，臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%～10%[1]，且發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下。根據(jù)最新的亞特蘭大急性胰腺炎分類[2]以及最新修訂的中國急性胰腺炎診治指南[1]，AP可分為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度急性胰腺炎(moderate sereve acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)三類。傳統(tǒng)分類的SAP被細分為MSAP和SAP，兩者的主要區(qū)別在于臟器功能衰竭的持續(xù)時間以48 h為界。國外已有大量的臨床報道，MSAP和SAP患者在預后、院內(nèi)病死率、ICU治療天數(shù)、醫(yī)療費用等指標上有顯著差異。國內(nèi)也對AP新分類進行了相關(guān)的臨床研究，部分合并單個或多個臟器功能衰竭患者的住院天數(shù)、住院費用、ICU入住率、SIRS發(fā)生率及持續(xù)天數(shù)、Ranson評分、APACHEII評分均高于無器官功能衰竭患者，但病例數(shù)均較少[3-4]。因此，本研究收集上海長海醫(yī)院既往收治的SAP患者資料，按照新分類標準分析MSAP和SAP各項指標的差異，評價新分類標準的臨床意義。

資料與方法

一、病例資料

收集上海長海醫(yī)院2005年1月至2012年12月按照中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組2003年制定的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》標準[5]收治的SAP患者資料。納入標準：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，且具備下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3分；APACHEⅡ評分≥8分；CT分級為D、E級。排除MAP患者。

二、方法

設計統(tǒng)一的Excel表格，按照2013年修訂的《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》，詳細記錄患者的性別，年齡，病因，實驗室和影像學檢查資料，評估病情嚴重程度的Ranson評分、APACHEⅡ評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP)、修正的CT嚴重指數(shù)(MCTSI)，評估器官功能衰竭的Marshall評分及器官衰竭類型與持續(xù)時間，局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥情況。統(tǒng)計分析總住院時間，院內(nèi)病死率(其中病情惡化自動出院者按病死統(tǒng)計)，是否需要重癥監(jiān)護病房(ICU)監(jiān)護及監(jiān)護時間，是否需要機械通氣、血液透析及空腸營養(yǎng)治療，是否需要經(jīng)外科手術(shù)或介入引流干預治療等情況。按照最新分類將原診斷的SAP(傳統(tǒng)分類SAP)分為MSAP和SAP。MSAP診斷標準符合AP診斷標準，急性期滿足下列情況之一，Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI≥4分，可有一過性(<48 h)的臟器功能衰竭；恢復期出現(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。SAP診斷標準：符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(≥48 h)臟器功能衰竭(單器官或多器官)，Marshall評分≥2分。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般資料

共收集傳統(tǒng)分類的SAP患者649例，其中男性391例，女性258例，平均年齡(50±16)歲，病因以膽源性為主，共448例(69.0%)。按新分類MSAP 559例，其中男性327例，女性232例，年齡(50±15)歲，病因以膽源性為主，共394例(70.5%)；新分類的SAP為90例，其中男性64例，女性26例，病因以膽源性為主，共54例(60.0%)。新分類的MSAP和SAP組患者的性別、年齡、病因差異均無統(tǒng)計學意義。

二、入院時患者的病情嚴重程度評分

傳統(tǒng)分類的SAP患者入院時的Ranson、APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、Marshall評分分別為(1.8±1.5)、(8.8±5.9)、(1.7±1.0)、(6.1±1.9)、(0.6±1.7)分；新分類的MSAP患者相應評分分別為(1.5±1.3)、(7.6±4.8)、(1.6±0.9)、(6.0±1.8)、(0.0±0.4)分，SAP患者分別為(3.4±1.7)、(16.8±5.7)、(2.7±0.9)、(6.9±2.1)、(4.3±2.0)分，新分類的SAP組評分均顯著高于MSAP組，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)。

三、器官衰竭情況

傳統(tǒng)分類的SAP患者發(fā)生呼吸衰竭31例次，腎臟衰竭24例次，循環(huán)衰竭1例次，發(fā)生2個臟器衰竭20例，3個臟器衰竭12例。新分類的MSAP患者發(fā)生呼吸衰竭1例次，腎臟衰竭1例次，1例發(fā)生3個臟器衰竭；新分類的SAP患者發(fā)生呼吸衰竭30例次，腎臟衰竭23例次，循環(huán)衰竭1例次，發(fā)生2個臟器衰竭20例，3個臟器衰竭11例，新分類的SAP患者器官衰竭的發(fā)生率較MSAP組患者顯著增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)。

四、臨床治療及預后情況

新分類的SAP患者需要入住重癥監(jiān)護病房(ICU)、血液凈化、機械通氣、介入引流、外科手術(shù)等例數(shù)的百分比均顯著高于MSAP組，且需要時間也長于后者，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)；但兩組患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(表1)。新分類的SAP患者的院內(nèi)病死率為35.6%(32/90)，顯著高于MSAP組的2.0%(11/559)；平均住院時間為(36.3±30.2)d，也顯著長于MSAP患者的(23.0±18.8)d，兩組間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)。

討 論

根據(jù)國際AP專題研討會制定的AP分級和分類系統(tǒng)(1992年，美國亞特蘭大)[6]及世界胃腸病大會頒布的AP處理指南(2002年，泰國曼谷)[7]，我國2003年制定了《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[5]，建議將AP分成輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)兩大類。

目前，AP患者在美國胃腸疾病住院患者中占首位，2009年約27.4萬患者住院，總花費約26億美元[8]，2010年平均住院時間約5 d，總花費達29億美元，病死率從間質(zhì)水腫性AP的3%[9]到壞死性AP的15%[10]，醫(yī)療費用逐年增高。美國Mayo醫(yī)學中心研究表明[11]，SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%，其中合并ARDS的比例為36%。Buter等[12]報道，38%SAP患者發(fā)生器官功能衰竭，病死率達到38%。多項研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性器官衰竭相比一過性器官功能障礙更易導致死亡[13-15]。無器官功能障礙的SAP患者和合并器官衰竭SAP患者相比，其平均住院天數(shù)較短，病死率顯著低下。由于臨床分類中相當一部分SAP患者不伴有器官功能衰竭，因此對SAP按照有無器官功能衰竭進一步分類篩選出“重中之重”的患者，有利于及時采取有效的治療措施，集中有限的醫(yī)療資源，提高SAP的救治成功率。2013年，國際胰腺炎研究機構(gòu)對美國亞特蘭大標準進行了修訂[2]。我國也于2013年修訂了《中國急性胰腺炎診治指南》[1]，建議將AP分為MAP、MSAP和SAP，以持續(xù)性器官功能衰竭(≥48 h)作為新分類核心標準。

表1 各組患者的臨床治療與預后情況

器官功能衰竭在SAP中有較高的發(fā)生率，且器官支持治療需要率也明顯增高，因此有必要在SAP的救治中加強器官管理，提高器官衰竭的SAP患者的救治成功率。新分類方法有利于集中醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示，有持續(xù)性器官功能衰竭的新分類的SAP患者中，呼吸功能衰竭發(fā)生率高達35.2%，入院時各項病情嚴重程度評分、病死率均明顯高于MSAP組，平均住院時間也長于MSAP患者，表明AP新分類標準能更好地反映AP病情的嚴重程度，更準確地判斷預后，從而更有效地指導臨床治療，有利于提高監(jiān)護意識，有利于國內(nèi)開展AP相關(guān)的臨床研究[16-18]。

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