不同晶膠比早期液體復蘇對小兒重癥急性胰腺炎患者血流動力學及預后的影響

宗英紅

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一種因胰酶異常激活所致全身炎癥反應的嚴重急腹癥，早期即可出現大量體液丟失，循環血容量驟減，極易發展為低血容量性休克，甚至多器官功能衰竭(multiple organ failue, MOF)，其病死率高達20%～35%[1]。隨著危重病醫學及臨床診斷技術的進步，早期積極液體復蘇可有效改善患者的血流動力學，維持重要器官灌流，但若補液不當則會出現體液外滲、腹壓增大、肺水腫等并發癥，因此采用比例合理的晶體液與膠體液(晶膠比)進行限制性液體復蘇已成為臨床研究的熱點，但針對小兒的相關研究卻鮮有報道。本研究對小兒SAP患者分別采用不同晶膠比液體早期復蘇，旨在探討其對患者血流動力學及預后的影響。

資料與方法

一、一般資料

收集2009年1月至2013年6月義烏市中心醫院急診科收治的48例SAP患兒。入組標準：(1)診斷均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的“重癥急性胰腺炎診治指南”的標準[2]，并經B超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查明確診斷；(2)年齡≤12歲，APACHEⅡ評分≥8分。48例患兒中男27例，女21例，年齡4～12歲，平均(7±1)歲。原發病：外傷性胰腺炎21例，復發性胰腺炎13例，病毒性腦炎伴急性胰腺炎6例，過敏性紫癜伴急性胰腺炎5例，病因不明者3例。本研究經義烏市中心醫院倫理學委員會審議通過，患者及家屬均簽署知情同意書。按照數字表法隨機將48例患兒分為低晶膠比組和高晶膠比組，各24例。兩組患兒性別、年齡等差異均具可比性。

二、治療方法

患兒急性期早期均采用非手術常規治療，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶活性、控制感染、糾正水和電解質酸堿平衡及胃腸外營養支持等。同時在明確診斷后即開始進行液體復蘇，以晶膠比3為界，分別采用晶膠比<3∶1(低晶膠比組)和晶膠比>3∶1(高晶膠比組)。復蘇液中晶體液采用0.9%氯化鈉和(或)乳酸林格液，膠體液包含血漿、白蛋白及6%羥乙基淀粉。以胸腔內血容量指數(intrathoracic blood volume index, ITBI) 850～1 000 ml/m2作為復蘇終點。采用脈搏指示持續心輸出量(pulse indicated continuous cardiac output, PICCO)技術監測血流動力學指標。PICCO具體操作：經股動脈穿刺放置PICCO專用帶特殊溫度探頭的壓力監測管，頸內靜脈放置中心靜脈導管，并接PICCO監測儀(德國飛利浦公司生產)。

三、觀察項目

1．血流動力學指標：記錄液體復蘇前(T0)及液體復蘇結束后即刻(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)患兒的中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)，心指數(cardiac index, CI)，血管外肺水指數(extravascular lung water index, ELWI)，ITBI。以3次結果的平均值作為最終值。

2．液體入量：記錄患兒24 h總補液量、晶體液量、膠體液量、晶膠比值及第三間隙液體潴留量。

3．預后：記錄患兒機械通氣、心功能不全、MOF發生情況及2周內病死率。

四、統計學處理

結 果

一、兩組血流動力學的變化

液體復蘇前，兩組的血流動力學各指標的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。T1、T2、T3時點的CVP、CI、ELWI、ITBI均較同組T0時點明顯升高，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。除高晶膠比組的ELWI在T2時點較低晶膠比組明顯升高外，其他時點兩組血流動力學各指標的差異均無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者血流動力學指標的比較

二、兩組患者的補液參數

與低晶膠比組比較，高晶膠比組24 h總補液量、晶體液量、晶膠比及第三間隙液體潴留量均顯著升高，而24 h膠體液量顯著降低，差異均有統計學意義(P值均<0.05，表2)。

表2 兩組患者24 h補液參數的比較

三、兩組患者的預后

低晶膠比組機械通氣率、心功能不全發生率、MOF發生率均較高晶膠比組顯著下降，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，但2周內病死率的發生率差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者預后比較[例數(%)]

討 論

SAP在兒科發病率較低，但其起病急驟，病程進展快，且因臨床表現和體征缺乏特異性，易出現誤診和漏診，若未能及時有效診斷治療，病死率極高[3-4]。小兒SAP以非手術治療為主。研究指出，抗感染、器官功能支持等對癥治療并不能有效改善SAP患兒的預后，而聯合早期液體復蘇，尤其是在SAP發病后72 h內的液體復蘇[5]，對于糾正低血容量休克，減輕組織水腫及改善患兒預后具有重要意義。但液體復蘇過度則會出現肺及組織水腫，從而加重器官功能障礙，因此如何進行早期適度的限制性液體復蘇，在穩定血運循環的同時又避免組織液體潴留成為臨床研究的熱點。

有研究認為，SAP患者早期應監測ELWI、ICP及腦鈉肽以指導液體復蘇，且宜采用高膠體比例的限制性液體復蘇策略[6]，但關于小兒SAP液體復蘇中最佳晶膠比的液體類型尚不清楚。本研究結果顯示，除T2時點高晶膠比組ELWI較低晶膠比組明顯升高外，其他時點兩組血流動力學各指標均無顯著性差異，說明無論何種晶膠比的液體復蘇均可有效穩定患兒的血流動力學指標。但高晶膠比組24 h總補液量、晶體液量、晶膠比及第三間隙液體潴留量均較低晶膠比組顯著升高，表明過多的晶體液復蘇對機體的內環境可造成負面影響，在小兒中尤為明顯，可能與其心肺功能尚未完全發育健全，對晶體的敏感性更高有關。

大量液體復蘇易引發急性腦水腫、肺水腫、軟組織水腫及腹內壓增高等，進而導致缺血過程中組織氧的異常分布[7-8]。低晶膠比組機械通氣率、心功能不全發生率、MOF發生率均較高晶膠比組顯著下降，說明高晶膠比對患兒的預后不利。但本研究兩組患兒2周內病死率差異無統計學意義，與昌毓穗等[9]研究結果不一致，可能與樣本量較少有關。反之，液體復蘇并非膠體越多越好，膠體液比例過大也可導致血液黏稠度增大，血流速度減慢，造成復蘇后期組織缺氧。筆者認為，對于小兒SAP需嚴格監控復蘇效果，調整液體分布，晶膠比值控制在1∶1～2∶1之間可有效避免液體潴留。

[1] 張琳，詹尚欣，陳錠光，等．重癥急性胰腺炎早期液體復蘇治療的探討[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(14):2223-2224.

[2] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組．重癥急性胰腺炎診治指南[J]．中華外科雜志，2007，45(1)：727-729.

[3] 張佳慧，張志程，范慧子，等．兒童急性胰腺炎病因、臨床特征及診治的回顧性研究[J]．現代生物醫學進展，2013，13(3):472-476，485.

[4] 李娜，王曉茵．兒童急性胰腺炎與全身炎癥反應綜合征的關系探討[J]．中國當代兒科雜志，2008，10(6):715-717.

[5] Mao EQ，Tang YQ，Fei J，et al．Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J]．Chin Med J(Eng1)，2009，122(2)：169-173.

[6] 馮永文，吳明，曾晶晶，等．不同晶膠比液體復蘇對重癥急性胰腺炎患者血管外肺水指數的影響[J]．中國危重病急救醫學，2011，23(8):458-460.

[7] Gardner TB，Vege SS，Chart ST，el al．Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J].Pancreatology，2009，9(6)：770-776.

[8] 唐中建，符宜龍，王金龍，等．CRRT聯合限制性液體復蘇對重癥急性胰腺炎患者腹內壓的影響[J]．海南醫學，2011，22 (6):12-14.

[9] 昌毓穗，傅華群，鄒書兵，等．不同晶膠比液體早期復蘇對重癥急性胰腺炎患者預后的影響[J]．中國危重病急救醫學，2013，25(1):48-51.