表現為風濕癥狀的腫瘤及風濕病合并腫瘤36例臨床分析

吳殿臣，呂良敬，張春燕，譚軍，饒艷婷，唐江昱

（1.江蘇大學附屬人民醫院風濕科，江蘇鎮江212002；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院風濕科，上海200001）

表現為風濕癥狀的腫瘤及風濕病合并腫瘤36例臨床分析

吳殿臣1，呂良敬2*，張春燕2，譚軍1，饒艷婷1，唐江昱1

（1.江蘇大學附屬人民醫院風濕科，江蘇鎮江212002；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院風濕科，上海200001）

目的：探討表現為風濕癥狀的惡性腫瘤及風濕病合并惡性腫瘤的臨床特點。方法：選擇以風濕癥狀為主要表現的住院患者，惡性腫瘤23例（非風濕病組）和風濕病合并惡性腫瘤13例（風濕病組），對兩組年齡、性別、臨床表現、免疫指標、疾病種類、治療效果、活檢次數等方面進行臨床分析和比較。結果：兩組年齡、性別比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。兩組風濕癥狀以多關節腫痛、肌肉疼痛、皮疹最為常見但差異均無統計學意義（P均＞0.05）。兩組臨床癥狀以多發淋巴結腫大最為常見，但差異無統計學意義（P均＞0.05）。非風濕病組抗核抗體陽性率為30.43%，類風濕因子、抗環瓜氨酸多肽抗體、抗ds-DNA抗體陽性率均為8.70%。兩組腫瘤以淋巴瘤常見（17例），其次為白血?。?例）、多發性骨髓瘤（4例），肺癌（4例）。風濕病組7例（53.84%）常規激素且免疫抑制劑治療效果差。兩組患者≥2次活檢者共12例（33.33%），≥2個組織取材活檢者9例（25.00%）。結論：以風濕癥狀為主要表現的中老年患者，即使有抗體陽性，也要注意腫瘤可能；以風濕癥狀為主要表現的腫瘤或風濕病合并腫瘤，均以淋巴瘤多見；常需多次多部位活檢才能診斷。

風濕癥狀；風濕??；惡性腫瘤；臨床分析

惡性腫瘤與風濕病的關系較復雜，一些惡性腫瘤以風濕癥狀為首發臨床表現；而一些風濕病患者具有惡性腫瘤易感性，發生惡性腫瘤的危險性比普通人群高。惡性腫瘤可引起骨、關節、肌肉疼痛等風濕病樣臨床表現，有些表現為惡性腫瘤的首發癥狀，或者為惡性腫瘤復發或轉移的標志［1］。本文收集了36例以風濕癥狀為主要表現的惡性腫瘤或風濕病合并惡性腫瘤的住院患者，從不同角度分析惡性腫瘤與風濕癥狀的關系，以提高對風濕癥狀和惡性腫瘤關系的認識，減少誤診率。

1 對象和方法

1.1 病例

選擇2004年1月至2009年12月于上海仁濟醫院住院患者，表現為風濕癥狀的惡性腫瘤23例（非風濕病組），風濕病合并惡性腫瘤13例（風濕病組）。風濕病的診斷均符合風濕病分類指南標準，惡性腫瘤符合國際疾病分類-10（ICD-10）惡性腫瘤分類，均有組織病理學依據。

1.2 方法

抗核抗體采用間接免疫熒光檢測法，德國歐蒙醫學實驗診斷股份有限公司（簡稱歐蒙公司）提供試劑，滴度大于1∶100為陽性；抗可提取性核抗原（ENA）抗體采用免疫印跡法，歐蒙公司提供試劑；抗核小體抗體和抗組蛋白抗體采用酶聯免疫吸附實驗（ELISA）法，歐蒙公司提供試劑；抗心磷脂抗體（ACL抗體）采用ELISA法，歐蒙公司提供試劑；抗環瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）采用ELISA法，歐蒙公司提供試劑，＞5 U／mL為陽性；類風濕因子（RF）采用散射比濁法，德國西門子醫療保健診斷產品有限公司提供試劑，＞20 U／ml為陽性；抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）采用放射免疫法，北京北方生物制品研究所提供試劑，＞20 U／mL為陽性；抗髓過氧化物酶 抗中性粒細胞胞質抗體（MPOANCA）和抗蛋白酶3 抗中性粒細胞胞質抗體（PR3-ANCA）采用ELISA法，歐蒙公司提供試劑。

糖類抗原（CA）125、199、153、242采用化學發光法，科美生物技術有限公司提供試劑，CA125＞35 U／mL為陽性，CA199＞30 U／mL為陽性，CA153＞30 U／mL為陽性，CA242＞25 U／mL為陽性；CA50采用放射免疫分析法，北方生物技術研究所提供試劑，CA50＞20 U／mL為陽性；一個或一個以上指標異常為CA系列陽性。

尿蛋白定量采用雙縮脲法，上海榮盛生物藥業有限公司提供試劑，尿蛋白＞0.5 g／L為陽性。

1.3 統計分析

數據采用SPSS 16.0軟件處理，計數資料比較采用χ2檢驗（當有1≤T＜5時，用四格表的Fisher確切概率法）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

兩組患者以＞40歲多見，男性少于女性；兩組各年齡段及性別比等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的年齡和性別比較 例（%）

2.2 兩組患者臨床基本特征比較

風濕癥狀中，兩組多關節腫痛、肌肉疼痛、皮疹最為常見；各常見風濕癥狀相比，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

其他臨床特征中兩組均以多發淋巴結腫大最為常見，但差異無統計學意義，其他臨床癥狀兩組相比較差異也無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床特征的比較 例（%）

2.3 惡性腫瘤患者自身抗體的陽性情況

非風濕病組常見抗體中，抗核抗體陽性率為30.43%，RF、抗CCP抗體、抗ds-DNA抗體陽性率均為8.70%。淋巴瘤12例，其中，抗核抗體陽性4例，抗ds-DNA抗體陽性2例，RF陽性，抗RNP／Sm抗體陽性，抗SSA和SSB抗體陽性，抗CCP抗體陽性，MPO-ANCA陽性（PR3-ANCA陽性），抗核小體抗體陽性各1例；白血病5例，其中，抗SSB抗體陽性，RF陽性，抗CCP抗體陽性各1例；多發性骨髓瘤和腎癌各2例，均無自身抗體陽性；前列腺癌1例，表現為抗核抗體陽性，抗SSA抗體陽性；Waldenstrom巨球蛋白血癥1例，無自身抗體陽性。

2.4 惡性腫瘤的分類、風濕病的病種與惡性腫瘤的關系

兩組惡性腫瘤種類如下，淋巴瘤 17例（47.22%，非風濕病組12例，風濕病組5例），白血病5例（13.89%，均為非風濕病組），多發性骨髓瘤4例（11.11%，每組各2例），肺癌4例（11.11%，均為風濕病組），腎癌2例（5.56%，均為非風濕病組），非風濕病組前列腺癌、Waldenstrom巨球蛋白血癥各1例（2.78%），風濕病組卵巢癌、惡性胸膜間皮瘤各1例（2.78%）。

風濕病組從風濕病種類來看，皮肌炎4例（30.77%），其中，肺癌2例，淋巴瘤1例，卵巢癌1例；類風濕關節炎3例（23.08%），其中，淋巴瘤1例，多發性骨髓瘤1例，肺癌1例；系統性紅斑狼瘡2例（15.38%），均為淋巴瘤；系統性硬化癥、干燥綜合征、風濕性多肌痛、重疊綜合征（無肌炎皮肌炎＋干燥綜合征）各1例（各占7.69%），分別為惡性胸膜間皮瘤、肺癌、多發性骨髓瘤、淋巴瘤。

2.5 常規激素、免疫抑制劑治療效果

風濕病組常規激素和免疫抑制劑治療后，臨床癥狀無改善且異常指標無好轉有7例（53.84%），分別為皮肌炎合并肺癌、卵巢癌各1例，類風濕關節炎合并多發性骨髓瘤、肺癌、淋巴瘤各1例，系統性硬化癥合并惡性胸膜間皮瘤1例，重疊綜合征（無肌炎皮肌炎＋干燥綜合征）合并淋巴瘤1例。

2.6 病理檢查

兩組活檢≥3次者3例（8.33%），最終均明確為淋巴瘤；活檢2次明確診斷者9例（25.00%），最終明確為淋巴瘤6例，多發性骨髓瘤3例；2個及以上不同部位取材活檢者9例（25.00%），最終明確為淋巴瘤5例，多發性骨髓瘤4例。

3 討論

以風濕癥狀為主要表現的惡性腫瘤，可以由腫瘤直接浸潤所致，如淋巴瘤的惡性細胞浸潤引起關節炎［2］。但多數學者研究認為與惡性腫瘤細胞釋放細胞因子、抗原誘發抗體或致敏淋巴細胞對正常組織抗原產生交叉免疫反應有關［3］。

長期臨床實踐發現，惡性腫瘤尤其是淋巴樣惡性腫瘤，在各種風濕病中發病率較高，尤見于干燥綜合征與淋巴瘤，皮肌炎和（或）多發性肌炎與上皮惡性腫瘤，炎性腸病與結直腸癌［4］，系統性紅斑狼瘡（SLE）與淋巴瘤［5］等。李雪梅等［6］報道了9例SLE合并淋巴瘤。本研究結果表明，伴發風濕病的腫瘤中以淋巴瘤居多，2例SLE患者均合并淋巴瘤，與其相符。

風濕病易并發惡性腫瘤的機制尚未完全闡明，目前認為主要相關機制如下：①風濕病與惡性腫瘤具有共同的致病因素，如病毒、化學物質、藥物等，形成可能的致癌物質和炎性靶物［7］。②與機體的免疫功能紊亂有關，如T細胞功能下降，不能及時清除體內發生突變或癌變的細胞［8］。③少數惡性腫瘤可能與治療風濕病的免疫抑制劑的不良反應有關，如國外文獻報道風濕病患者膀胱癌的發生可能與環磷酰胺的累積量有關。④風濕病導致癌基因激活或抑癌基因失活。

惡性腫瘤能引發機體發生免疫反應，產生抗惡性腫瘤相關的自身抗體。一些惡性腫瘤如原發性肝癌、肺癌、食管癌、胰腺癌、卵巢癌、結腸癌等，可有抗核抗體和ENA陽性。楊朝國等［9］檢測48例原發性肝癌患者血清，結果顯示，抗核抗體陽性率達37.5%，ENA陽性率達22.92%。陳志剛等［10］在76例食管癌患者中檢出抗核抗體陽性率為47.4%，高于對照組14.5%。周云杉等［11］在129例淋巴瘤患者中檢出抗磷脂抗體陽性率為40.3%，其中抗ACL抗體陽性率為11.6%，但抗磷脂抗體陽性者與陰性者血栓時間的發生率差異無統計學意義。本研究結果顯示在檢出的眾多自身抗體中，抗核抗體陽性率為30.43%，RF，抗CCP抗體抗ds-DNA抗體陽性率均為8.70%，表明惡性腫瘤可產生自身抗體，其陽性結果不是結締組織特有的指標。另外，惡性腫瘤患者自身抗體的出現可能是機體的一種免疫監視作用，研究表明，惡性腫瘤患者ds-DNA水平高的預后較好［12］。

結合本研究，風濕科收治的患者中，≥40歲患者，即使有風濕癥狀如出現發熱、多發淋巴結腫大、泡沫尿、消瘦等，甚至自身抗體陽性，也應注意是惡性腫瘤或合并惡性腫瘤，尤其是血液系統惡性腫瘤；炎性肌病、風濕性多肌痛、干燥綜合征等風濕病應常規排查惡性腫瘤；風濕性疾病對常規激素、免疫抑制劑藥物治療效果不佳者應注意合并惡性腫瘤可能；高度懷疑惡性腫瘤者，應積極做病理檢查，甚至多次、多部位活檢并結合免疫組織化學檢查才能確診。

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R593.2；R733

B

1671－7783（2014）02－0166－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y140016

*：通訊作者，教授，博士生導師，E-mail：lu＿liangjing＠medmail.com.cn

2014－01－22 ［編輯］ 劉星星