法舒地爾對體外循環心臟瓣膜置換術患者術后認知功能的影響

袁菊芳，杭黎華，陳遠峰，王洪，邵東華

（江蘇大學附屬人民醫院麻醉科，江蘇鎮江212001）

法舒地爾對體外循環心臟瓣膜置換術患者術后認知功能的影響

袁菊芳，杭黎華，陳遠峰，王洪，邵東華

（江蘇大學附屬人民醫院麻醉科，江蘇鎮江212001）

目的：探討法舒地爾對心臟手術術后認知功能的影響。方法：擇期體外循環（cardiac pulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜置換術患者40例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為法舒地爾組和對照組，每組20例。法舒地爾組麻醉誘導前緩慢靜注法舒地爾30 mg（加入生理鹽水100 mL），3次／d，對照組予等容的生理鹽水。記錄手術時間、主動脈阻斷時間、CPB時間、麻醉時間、麻醉藥用量、出血量、輸血量、輸液量、尿量及術后3天VAS評分。分別于CPB開始前（T1）、升主動脈開放（T2）、CPB結束（T3）及術后6 h（T4）時抽取橈動脈和頸靜脈球部血樣行血氣分析，計算動脈頸內靜脈血氧含量差（Da-jvO2），腦氧攝取率（CERO2）。于術前3 d，術后3、7 d應用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分，記錄術后認知功能障礙的發生率。結果：與對照組比較，法舒地爾組T2、T3時頸內靜脈球血氧飽和度（SjvO2）升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05），術后3、7 d認知功能障礙發生率降低（P＜0.05）。結論：法舒地爾通過降低CPB下心臟瓣膜置換術患者腦氧代謝率，可減少心臟瓣膜置換術患者術后認知功能障礙的發生率。

法舒地爾；心臟瓣膜置換術；認知功能

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是許多重大手術，特別是心臟手術患者術后常見的并發癥，常表現為麻醉手術后記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時伴有社會活動能力的減退。POCD可導致患者康復延遲、并發癥增多、病死率增加、住院天數延長、醫療費用增加，甚至影響患者出院后的生活質量［1］。法舒地爾作為Rho激酶抑制劑，可擴張腦血管，改善腦循環，減輕缺血損傷，減少神經元死亡，具有神經保護作用［2］。國內有研究證實法舒地爾對大鼠慢性腦缺血所致認知功能障礙產生影響，Rho激酶可成為認知障礙的治療靶點［3－4］。本研究探討法舒地爾對體外循環（cardiac pulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜置換術患者術后認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 病例

選擇2011年3月到2012年3月在我院行體外循環下心臟瓣膜置換術患者40例，年齡40～70歲，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，簡易精神狀態檢查量表評分（MMSE）≥24分，術前射血分數≥30%。排除標準：原發精神疾病，術前認知功能障礙；腦器質性疾病，軀體疾病（肝腦綜合征、肺腦綜合征、心腦綜合征、腎腦綜合征）致意識障礙；術前服用過精神活性物質；存在酗酒和藥物濫用的患者；電解質、酸堿平衡紊亂；估計氣管插管困難。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用隨機分析法將40例患者分為法舒地爾組和對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級、文化程度等各項指標比較差異無統計學意義。麻醉前30 min肌肉注射嗎啡8～10 mg，東莨菪堿0.3 mg。

1.2.2 麻醉過程 入室后監測心電圖、心率、血氧飽和度，常規開放外周靜脈通道及左側橈動脈穿刺置管進行有創動脈壓監測。法舒地爾組麻醉誘導前給予法舒地爾30 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，30 min內滴完，3次／d，對照組予等容的生理鹽水。靜脈注射咪達唑侖0.1 mg／kg、舒芬太尼0.4～0.6μg／kg和依托咪酯0.3 mg／kg行麻醉誘導，待患者睫毛反射消失后靜脈注射維庫溴銨8～10 mg，行氣管插管機械通氣，潮氣量8～10 mL／kg，通氣頻率12次／min，吸∶呼＝1∶2，氧含量60%～100%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg。然后行右頸內靜脈置管監測中心靜脈壓（CVP）、心排量等心功能指標。術中吸入1.5%～2%七氟醚，靜脈輸注異丙酚2 mg·kg－1·h－1、舒芬太尼150～250μg／h，間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉，維持血流動力學指標波動幅度不超過基礎值的20%。

1.2.3 體外循環 采用膜式氧合非搏動性灌注，灌注流量2.2～2.4 L·min－1·m－1，轉流期間維持平均動脈壓50～90 mmHg。冷血高鉀停跳液停跳心臟，心臟周圍置以冰保護心肌。CBP期間用α穩態處理電解質酸堿狀態，維持酸堿平衡，血流降溫至鼻咽溫32℃左右，降溫速度為（0.5～1.0）℃／min，復溫速度1℃／（4～5）min。

1.2.4 監測指標

1.2.4.1 手術麻醉相關指標 記錄手術時間、主動脈阻斷時間、CPB時間、麻醉時間、麻醉藥用量、出血量、輸血量、輸液量、尿量、術后3 d疼痛評分（視覺模擬評分法，VAS評分）。

1.2.4.2 血氣分析 分別于CPB開始前（T1）、升主動脈開放（T2）、CPB結束（T3）及術后6 h（T4）時抽取橈動脈血1 mL和頸靜脈球部血1 mL，即時用GEM Premier 3000血氣分析儀（威士達醫療有限公司，美國）行血氣分析，記錄頸內靜脈球血氧飽和度（SjvO2），計算動脈 頸內靜脈血氧含量差（DajvO2），腦氧攝取率（CERO2）。按Fick公式計算：CaO2＝Hba×1.36×SaO2＋0.003 1×PaO2；CvO2＝Hbv×1.36×SvO2＋0.003 1×PvO2。其中CaO2：動脈血氧含量，CvO2：靜脈血氧含量，Hba：動脈血紅蛋白，Hbv：靜脈血紅蛋白，SaO2：動脈血氧飽和度，SvO2：靜脈血氧飽和度，PaO2：動脈血氧分壓，PvO2：靜脈血氧分壓。Da-jvO2＝CaO2－CvO2，CERO2＝（CaO2－CvO2）÷CaO2。

1.2.4.3 認知功能障礙發生率 于術前3 d，術后3、7 d應用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分［5］，MMSE≤24分為認知功能障礙，記錄認知功能障礙發生的情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術麻醉相關指標比較

見表1，兩組患者麻醉相關各指標比較差異均無統計學意義。

2.2 兩組血氣分析

與T1時比較，兩組T2時SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05）；與對照組比較，法舒地爾組T2和T3時SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05），見表2。

2.3 認知功能障礙發生率

與術前3 d比較，法舒地爾組術后3、7 d認知功能障礙發生率降低（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術麻醉相關指標比較 ±s

表1 兩組患者手術麻醉相關指標比較 ±s

組別 手術時間（min）主動脈阻斷時間（min）CPB時間（min）麻醉時間（min）舒芬太尼用量（μg）出血量（mL）輸血量（mL）輸液量（mL）尿量（mL）VAS評分（分）對照組 208±5 63±3 123±5 246±9 751±7 385±9 246±16 1 266±130 408±52 2.6±0.2法舒地爾組 212±4 65±2 126±2 243±5 761±5 408±10 258±23 1 016±127 383±45 2.8±0.3 t－1.05 －0.632 0.698 0.349 －1.095 －2.038 －0.5591.105 0.504 －0.349 p 0.341 0.555 0.516 0.741 0.323 0.097 0.600 0.319 0.636 0.741

表2 兩組患者腦氧代謝指標比較 ±s

表2 兩組患者腦氧代謝指標比較 ±s

組別 SjvO2（%）Da-jvO2（mL／L）CERO2（%）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T 4對照組 64±0.6 76±2.2 60±0.9 64±0.9 51±1.2 32±1.5 53±1.1 54±1.7 36±1.7 26±1.2 41±0.8 40±2.0法舒地爾組65±0.8 86±1.1 68±1.3 66±1.3 49±1.3 25±1.0 45±1.2 53±1.4 33±1.5 17±1.5 35±1.8 39±1.9 t－1.168－8.521 －6.5 －1.038 0.868 4.552 18.8 0.430 0.997 3.897 3.313 －0.286 P 0.296 0.004 0.001 0.347 0.425 0.006 0.005 0.685 0.365 0.011 0.021 0.787

表3 兩組患者術前、術后認知功能障礙發生率比較

3 討論

研究認為，心臟手術后發生POCD可能原因為術前腦功能損害，術中腦血管自我調節能力受限，低溫下的血氣酸堿處理方式不當（α－穩態法比pH－穩態法可減少神經系統的并發癥），復溫期腦血供代謝失衡，微栓塞、氣栓和細胞聚集物栓子影響腦灌注并引起局灶性梗死。中樞神經遞質對缺血缺氧的敏感性，尤其是膽堿能神經系統功能下降可能導致認知功能受損。法舒地爾對腦血管痙攣和缺血再灌注有保護作用［5］，是唯一獲得批準使用的Rho激酶特異抑制劑，在日本1995年被批準用于預防和治療手術后腦血管痙攣或蛛網膜下腔出血［6－8］。

依據文獻［6］并結合臨床經驗，本研究選擇鹽酸法舒地爾30 mg／次，3次／d，通過采集頸內靜脈球部血行血氣分析，記錄SjvO2以反映整個腦組織血流和氧代謝狀況。同時計算Da-jvO2和CERO2以反映腦血流和腦氧代謝的匹配關系。結果表明，法舒地爾組T2和T3時SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低。法舒地爾組術后3 d、7 d認知功能障礙發生率比術前3 d顯著降低。這可能與鹽酸法舒地爾改善腦缺血缺氧有關。

綜上所述，法舒地爾通過降低CPB下心臟瓣膜置換術患者腦代謝率，減輕腦損傷，可減少心臟瓣膜置換術患者術后認知功能障礙的發生率，證明了法舒地爾的臨床應用價值，為術后認知功能障礙患者提供新的治療途徑。本研究不足之處是血氣分析觀察時間較短，未測定腦損傷敏感指標S-100β。

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R654.1

B

1671－7783（2014）02－0174－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130210

2013－09－16 ［編輯］何承志