藥房托管能否破解以藥養(yǎng)醫(yī)

梓有

開年伊始，康美藥業(yè)就一口氣拿下4地81家公立醫(yī)院藥房的托管權。此前，上海醫(yī)藥、九州通、嘉事堂、一心堂、華潤醫(yī)藥、白云山等醫(yī)藥企業(yè)已紛紛加入這個隊伍中，被譽為醫(yī)藥分開破冰之舉的醫(yī)院藥房托管一直廣受爭議。

“兩會”期間，社會資本進醫(yī)院以及醫(yī)院藥房托管成為醫(yī)藥界參會人士關注的熱點之一。

十年中數(shù)次試水都失敗

1月31日、2月8日、2月11日，康美藥業(yè)分別披露了和55家醫(yī)院藥房簽訂的托管協(xié)議，覆蓋范圍涉及廣東惠來、普寧以及吉林通化。

事實上，包括國藥控股、上海醫(yī)藥、華潤醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、九州通、白云山、嘉事堂、國藥一致、國藥股份等多家國內醫(yī)藥流通企業(yè)都在積極布局藥房托管業(yè)務，爭相跑馬圈地。

2013年5月，商務部發(fā)布的《2012年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》顯示，2012年藥品流通直報企業(yè)中，承接藥房托管的企業(yè)已有29家。

在康美藥業(yè)披露的廣東10家醫(yī)院藥房的托管細節(jié)中，雙方商定，醫(yī)院所用的所有藥品統(tǒng)一由公司供應和集中配送，由醫(yī)院負責制定《醫(yī)院用藥目錄》。藥房托管后，藥品從倉庫領入藥房即視為醫(yī)院確認購入，醫(yī)院按實際領取藥品數(shù)量和價格結算給公司，藥品結算價格以廣東省統(tǒng)一招標掛網(wǎng)價格為準。

在康美的公告中，對部分關鍵內容并未明示，比如，是否需要上繳利潤給托管醫(yī)院及上繳比例是多少，是否需要承擔藥房職工的薪酬發(fā)放等。

藥房托管并非新生事物，實際上已經有10多年的歷史，而這已經是發(fā)生的第三波藥房托管浪潮。

早在2000年，三九集團就與柳州市中醫(yī)院、揚州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房簽訂藥房托管合同，開了國內藥房托管的先河。當時，三九醫(yī)藥集團從2001年開始托管了柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房（藥劑科）。 現(xiàn)任衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部主任吳永佩在接受《南方周末》采訪時說，這個“藥房托管”最早的試水案例在幾年后以醫(yī)院相繼收回藥房告終。

藥企爭相圈地VS藥廠大吐苦水

自2013年起，一度被認為行不通的藥房托管，再度引發(fā)熱潮。為何如此大手筆進行這種并不令人看好的業(yè)務呢？“減少醫(yī)院藥品流通環(huán)節(jié)、降低醫(yī)藥成本、促進醫(yī)藥分開”是華潤醫(yī)藥、國藥控股、九州通等藥品流通巨頭的回答。

以生產中藥飲片為主的康美藥業(yè)，為什么能夠拿下縱跨南北三省的81家醫(yī)院藥房托管權？醫(yī)院和藥企如何分成？本刊記者就一系列問題聯(lián)系了康美藥業(yè)，但截至發(fā)稿，一直沒有收到回復。

但是，對于這一模式各方卻表現(xiàn)不一，藥企趨之若鶩，藥廠卻大倒苦水，而所謂的破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾或許也只是一廂情愿。全國人大代表、老百姓大藥房連鎖股份有限公司董事長謝子龍表示，自己不愿做藥房托管。原因有兩點，一是我做藥品零售企業(yè)利潤非常薄，讓我給醫(yī)院40%以上的返點幾乎不可能；二是做完藥房托管后，還要再給醫(yī)生回扣，這對準備上市的企業(yè)也不具備可操作性。目前，很多藥企都想效仿康美藥業(yè)做藥房托管，這樣下去將攪亂整個醫(yī)藥行業(yè)秩序。

大部分業(yè)內人士則表示，模式短期內雖給托管企業(yè)帶來部分集中采購獲得的利潤以及部分銷售款回款加速，但這一模式尚需進一步成熟，未來托管企業(yè)還要解決如采購大型設備、同特定醫(yī)院開展深度合作等諸多問題。

和2000年初相比，不同的是，如今的藥房托管模式在資產的歸屬性質、藥品入院流程、職工編制隸屬關系上都發(fā)生了改變，完全由商業(yè)公司獨立經營，自負盈虧。上市醫(yī)藥企業(yè)憑借資本優(yōu)勢都有意涉足藥房托管，藥房托管后可能讓利3%～5%。但在這些具體做法上也并無實質突破。

破除以藥養(yǎng)醫(yī)爭議多

近期的藥房托管模式，打破了醫(yī)院傳統(tǒng)經營方式，對于行業(yè)來說是整體的質變，對于企業(yè)來說出現(xiàn)了更多的發(fā)展機會。但是，由此帶來的問題在于，在給醫(yī)藥流通領域帶來“夠得著”的經濟效益時，能否不離新醫(yī)改公立醫(yī)院改革回歸“公益性”的初衷，從根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)？

中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強說，“這個政策根本行不通。原來醫(yī)院有15%的藥品加成，賣100元一盒的藥，醫(yī)院可提15元，現(xiàn)在要托管給第三方，那么為了保證這些收入，就會要求托管方以115元一盒的成本接盤，最終這個價格還會轉嫁給制藥企業(yè)。”

中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恒鵬在接受媒體采訪時直言，醫(yī)院將藥房托管出去，并沒有改變以藥養(yǎng)醫(yī)的模式。因而，醫(yī)生的處方模式也很難改變，醫(yī)生仍有拿回扣的動力。這樣一來，高藥價并未從根本上得到控制。

此外，“藥房托管”后，受托方可能為追求利益最大化，運用壟斷排斥其他藥品生產、經營企業(yè)的藥品，或優(yōu)先選擇進銷差價大的藥品，一些品牌藥、利潤空間小的藥品可能被排斥，這可能對醫(yī)院合理用藥和安全用藥構成威脅。

在醫(yī)院與醫(yī)藥公司利潤分成的托管合同下，醫(yī)院為了保持至少不低于托管前的藥品收入，會不斷趨利；醫(yī)藥公司走市場化道路，追求利潤最大化，也會不斷趨利，并不會從患者的立場對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行監(jiān)督。

醫(yī)藥分開是大勢所趨

自國務院《2012年醫(yī)改規(guī)劃》頒布后，醫(yī)藥分開再次成為我國公立醫(yī)院改革的熱點和難點，而圍繞其展開的有關醫(yī)藥分開的模式和方法的討論，尤其是補償機制和運營機制的改革，更已成為全國醫(yī)院管理者關注的焦點。如何切斷藥品收入與醫(yī)院和醫(yī)生的利益關系，又維持醫(yī)院藥事服務、保證安全合理用藥等，一直是全世界醫(yī)院管理專家、學者難以破解之題，也是他們不懈努力的方向。

第七屆醫(yī)院管理高級論壇上，有專家表示，以藥補醫(yī)已成為醫(yī)療衛(wèi)生領域最需要割除的機制性弊病，已成為深化醫(yī)改的關鍵問題。因而，取消以藥補醫(yī)機制是深化醫(yī)改的必然趨勢。從大方向來說，與會專家認為，醫(yī)藥分開大勢所趨，勢在必行。

在國外沒有“醫(yī)藥分開”的說法，只有“醫(yī)藥分業(yè)”的概念。醫(yī)藥分業(yè)是指醫(yī)師和藥師在各自專業(yè)范圍和業(yè)務工作上的分工：醫(yī)師對患者有診斷權，但無審核和調配處方權；藥師有參與臨床藥物治療權，審核醫(yī)師處方和調配權，無診斷權。這是社會發(fā)展要求社會分工更加具體細化的結果。在成熟的社會形態(tài)中，醫(yī)藥分業(yè)的合理性使得醫(yī)師無藥品促銷的利益驅動，保證了藥品使用的合理性和規(guī)范性。藥師對處方的審核和調配使得藥品使用更趨于科學和規(guī)范。

現(xiàn)在西方國家“醫(yī)藥分業(yè)”已相當成熟，社區(qū)醫(yī)療發(fā)達、居民自我保健意識和能力較強，非處方藥（OTC）藥品普及，醫(yī)院藥房一般也不備OTC藥品，連鎖藥店藥劑師的素質也較高等因素，使患者可以放心、方便地從醫(yī)院外獲得治療藥物。比如，美國多數(shù)醫(yī)院不設門診藥房，但有住院藥房，為住院患者提供藥學服務，收入歸醫(yī)院所有。德國也與美國類似。