胎兒撫觸配合拉瑪澤對分娩結(jié)局的影響

李 霞 李躍瓊 魏明霞 沈潤華 方 渝

李霞:女，本科，副主任護師，產(chǎn)科護士長

分娩是一個自然的生理過程，分娩疼痛的原因主要有子宮肌陣發(fā)性收縮使子宮組織缺血缺氧，胎兒通過產(chǎn)道時壓迫引起。初產(chǎn)婦由于長時間的疼痛，易產(chǎn)生焦慮、緊張、無助和恐懼的心理，這種不良心理狀態(tài)可使腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、內(nèi)啡肽增高，即“害怕-緊張-疼痛綜合征”。也可導致神經(jīng)體液的變化，使酸堿平衡失調(diào)，影響子宮的血流灌注，使母兒通過胎盤的物質(zhì)交換減少，胎兒缺血、缺氧，導致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生;同時還可影響子宮收縮，致子宮平滑肌收縮功能紊亂，缺乏有效宮縮，致產(chǎn)程延長，阻礙產(chǎn)程的進展，增加難產(chǎn)和產(chǎn)后出血的機會。為減輕產(chǎn)婦分娩疼痛我院采用撫觸配合拉瑪澤呼吸訓練，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年7月～2012年9月隨機選擇無絕對剖宮產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦120 名為研究對象(研究組)，年齡21 ～35 歲。在孕婦學校中講解分娩知識，懷孕16 ～20 周進行撫觸訓練的基礎上，于28 ～32 周后配合拉瑪澤呼吸分娩減痛法的練習。另選擇同期120 名無絕對剖宮產(chǎn)指征、孕37 周以上新入院待產(chǎn)初產(chǎn)婦為對照組，年齡21 ～35 歲，未參加培訓，入院臨產(chǎn)后常規(guī)一對一陪產(chǎn)。

1．2 方法 對照組產(chǎn)婦孕前常規(guī)檢查，未接受培訓，入院臨產(chǎn)后進行一對一陪產(chǎn)。研究組產(chǎn)婦在孕16 ～20 周時接受“胎兒撫觸”技能培訓，由專職助產(chǎn)士負責指導，胎兒撫觸的方法:(1)掬水捧珠壓捏法。指導孕婦左手放在左側(cè)腹部，右手在右側(cè)腹部，雙手輕壓在肚皮上，然后雙手同時推向中間做一個向上推的動作。用捧水般的力道在肚子上做一個輕輕的按摩。(2)風舞紫蒲輕撥法。雙掌指尖橫放，平貼腹部，由下往上輕柔交叉撥動，像蒲公英的種子隨風飛揚一樣，浪漫而抒放。(3)蝴蝶振翅輕拍法。媽媽的雙手，幻化成形影不離的雙蝶，輕拍腹部皮層，仿佛振翅起舞，翩翩滑翔，無拘無束，自由自在，快樂而輕盈。爸爸媽媽可以一起四手聯(lián)彈。(4)琴韻飛揚輕彈法。視宮體為一部發(fā)音極美的鋼琴，腹部外表有黑白相間的琴鍵，指尖由右至左，再從左向右，輕輕敲彈;撫觸練習的時間每天要固定，盡量選擇胎動的時候進行，撫觸前播放節(jié)奏舒緩的音樂，每次以5 ～10 min 為宜，每天2 ～3 次，動作要輕柔，不可用力。

1．3 拉瑪澤呼吸分娩減痛法 研究組孕婦從孕28 ～32 周開始，由孕婦學校接受過拉瑪澤減痛分娩法專門訓練的助產(chǎn)士進行培訓指導并考核，具體方法:(1)采用集中授課的方式，講解拉瑪澤呼吸減痛的原理，使其樹立學習拉瑪澤減痛分娩法的信心。講解妊娠及分娩的相關知識，幫助孕婦正確了解和認識分娩疼痛。(2)培訓。要求丈夫或家人陪同訓練，訓練的環(huán)境溫馨舒適，溫濕度適宜并播放舒緩的音樂，每次訓練時間要適度，避免過度疲勞。(3)訓練技巧。按照拉瑪澤呼吸減痛的訓練內(nèi)容:①神經(jīng)肌肉控制運動即稱放松運動。②呼吸技巧訓練包括廓清式呼吸(腹式呼吸，每次運動開始和結(jié)束時使用)、胸式呼吸(第一產(chǎn)程初步階段使用)、淺而漫加速呼吸(第一產(chǎn)程加速階段使用)、淺的呼吸(宮口即將開全時使用)、屏氣用力(宮口開全時使用)和哈氣(控制分娩速度時使用)。孕婦回家后與丈夫一起每天練習1 次，每次15 ～20 min。

1．4 產(chǎn)痛程度判定 兩組分別于宮口開全時采用視覺模擬評分法(VAS)由專人測評每位產(chǎn)婦的產(chǎn)痛程度。標準為:0 ～2 分表示無痛，3 ～4 分輕度疼痛，5 ～6 分中度疼痛，7 ～8 分重度疼痛，9 ～10 分劇烈疼痛。

1．5 產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血以及新生兒窒息 制定專用記錄表，記錄兩組分娩方式及第1，2，3 產(chǎn)程時間，稱量法測量產(chǎn)婦2 h 內(nèi)陰道出血量，采用Apgar 評分法對新生兒進行評分，Apgar 評分≤7 分為新生兒窒息。

1．6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料的比較采用t 或t′檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、VAS 評分及產(chǎn)后出血情況比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)痛評分(VAS)、產(chǎn)后出血量的比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)痛評分(VAS)、產(chǎn)后出血量的比較(±s)

注:1)為t′值，2)為t 值

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程(min) 第二產(chǎn)程(min) 第三產(chǎn)程(min) VAS 評分 產(chǎn)后出血量(ml)研究組 120 310．51 ±103．51 28．60 ±18．32 6．42 ±3．20 5．3 0 ±1．41 162．50 ±26．52對照組 120 435．61 ±125．50 55．61 ±28．50 6．81 ±3．50 9．52 ±0．72 206．51 ±45．53統(tǒng)計量 8．4441) 6．7331) 0．9012) 29．1991) 9．2502)＜0．05 ＜0．01 0．369 ＜0．05 ＜0．05 P 值

2．2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及新生兒Apgar 評分比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式和新生兒Apgar 評分比較 例(%)

3 討 論

3．1 追求母親安全、兒童優(yōu)生是圍生醫(yī)學永恒的主題 分娩雖是一自然生物學過程，但在人類分娩常成為重大應激事件之一。由于孕產(chǎn)期有較大的生理、心理、內(nèi)分泌改變，易導致焦慮、抑郁等心理障礙［1］。1940年，Margar 在臨床中觀察到如果嬰兒在出生后數(shù)周經(jīng)常得到母親的撫觸，能促進呼吸及循環(huán)功能發(fā)育，使嬰兒淺而不完全的呼吸變得較平穩(wěn)［2］。如今在歐美等發(fā)達國家撫觸的概念已被廣泛接受和推廣，以減低患者的焦慮水平的研究［3-4］。嬰兒撫觸這一概念于1995年首次引人中國后，得到了中華護理學會、中華醫(yī)學會兒科學分會和圍產(chǎn)醫(yī)學分會的認可和大力推薦。近年來國內(nèi)各大城市普遍開展嬰兒撫觸的工作，已納入產(chǎn)科和兒科整體護理工作范疇。目前國內(nèi)早有學者研究將撫觸運用在冠狀動脈造影、乳腺癌等圍術期患者護理中以減低患者的焦慮水平［5-7］。代宏慧［8］研究證明，撫觸能加強嬰兒社會適應能力(獨立生活能力、運動能力、操作能力、交流能力、參加集體活動)。張小玲等［9］研究也表明，接受撫觸治療的早產(chǎn)兒體重與行為神經(jīng)發(fā)育顯著優(yōu)于對照組。說明將撫觸應用于早產(chǎn)兒、新生兒、嬰兒等，均能促進體格、智能的發(fā)育，而且時間越早越好。

3．2 撫觸能促進胎兒的生長發(fā)育 神經(jīng)解剖學和神經(jīng)生理學認為，從妊娠第8 周起，胎兒的大腦皮層就開始形成，外界的刺激越頻繁，越強烈，腦神經(jīng)細胞發(fā)育速度也越快。而觸覺是人體發(fā)展最早、最基本的感覺，“胎兒撫觸”用科學有序的方法對胎兒進行撫觸訓練，可提供視覺、聽覺、觸覺等方面的教育，如音樂、對話、拍打、撫摸等，讓大量溫和的、良好的刺激通過皮膚感受器傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生生理效應，可使胎兒情緒放松，加快生長發(fā)育速度。形成良好的觸覺刺激，可激發(fā)胎兒活動的積極性，使大腦神經(jīng)細胞加快增殖，神經(jīng)系統(tǒng)和各個器官的功能得到合理的開發(fā)和訓練，以最大限度地發(fā)掘胎兒的智力和潛能。國外學者的動物實驗發(fā)現(xiàn)，只要少量剝奪幼猴與母猴間的撫觸行為，就會造成腦功能損害和行為異常，說明撫觸有益于腦部及行為的發(fā)育。長時間運用這種溫和的刺激，以使胎兒建立起條件反射，孕媽媽得到與寶寶心靈上的溝通，達到母兒的和諧，使身心處于最佳狀態(tài)。當臨產(chǎn)時可提供有力的心理支持，將產(chǎn)婦的能力和潛力發(fā)揮極致，緩解緊張情緒，增加配合度。

3．3 胎兒撫觸配合拉瑪澤呼吸能夠在很大程度上緩解患者的焦慮情緒和疼痛 分娩帶來的疼痛及不適感無疑會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮和恐懼的情緒，不良心理情緒直接威脅到分娩時母嬰健康，可導致子宮收縮力減弱，產(chǎn)程延長［10］，還會使體內(nèi)兒茶酚胺增高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，從而影響子宮肌纖維收縮力，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率［11］，可導致疼痛敏感度增加，痛閾下降。柯國瓊［12］指出，撫觸是表達情感的一種方式，充滿愛意的撫觸能通過皮膚的刺激，給嬰兒更多的安全感和自信感，有助于安定情緒和減少焦慮。胎兒撫觸作為一種情感交流方式與以往的嬰兒、新生兒撫觸不同，而是將撫觸的時間前移到胎兒時期，通過建立母胎的聯(lián)系能夠在很大的程度上改善孕婦心理狀況，消除其焦慮及恐懼感。而拉瑪澤呼吸分娩減痛法是通過神經(jīng)肌肉放松、使其在待產(chǎn)和分娩時能有效地將注意力集中在對自己呼吸的控制上，還將原本疼痛時立即出現(xiàn)的“肌肉緊張”，經(jīng)過多次呼吸轉(zhuǎn)化為“主動肌肉放松”，從而使疼痛減少;還可使官縮與呼吸頻率相一致，宮縮強度與呼吸深度相協(xié)調(diào)，借以減輕或抗衡產(chǎn)生疼痛的不利心理因素，從而減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生而使分娩疼痛減輕。產(chǎn)痛程度來看研究組與對照組組間比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

3．4 撫觸配合拉瑪澤呼吸可縮短產(chǎn)程提高自然分娩率 有效的胎兒撫觸和拉瑪澤呼吸方法使孕產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮和恐懼的情緒得到了有效地控制，減少了過度換氣所造成的酸堿平衡紊亂，進入產(chǎn)程后能使全身肌肉得到充分的放松，減少了全身的能耗，使產(chǎn)婦得到了良好的氧氣供應，減少了胎兒缺氧，從而保證了子宮胎盤的血氧供應，使子宮收縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松，有利于胎頭下降及宮口擴張;促進產(chǎn)程進展，同時還避免了過早使用腹壓所造成的疲勞，以及心理因素等導致的宮縮乏力性產(chǎn)后出血及其繼發(fā)的產(chǎn)程延長或停滯。在第二產(chǎn)程時能正確運用閉氣用力和哈氣，使胎頭緩慢娩出，避免過快、過度用力造成軟產(chǎn)道損傷等，從而降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)婦保持良好的心理狀態(tài)，降低對疼痛的敏感性，積極配合助產(chǎn)人員，使一些胎位不正、輕度頭盆不稱得以糾正，同時對胎兒氧供的影響也可減少由于產(chǎn)程延緩或阻滯及胎兒窘迫等原因而導致的剖宮產(chǎn)［13］，增加對疼痛的耐受力，降低對藥物的需求，達到了緩解疼痛，順利分娩的目標，有效降低了剖宮產(chǎn)率［14］。

綜上所述，孕期實施胎兒撫觸配合拉瑪澤呼吸分娩減痛法使母兒達到和諧，分娩時提供有力的心理支持，將產(chǎn)婦的能力和潛力發(fā)揮極致。通過評價兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程、產(chǎn)痛程度、分娩方式、新生兒窒息以及產(chǎn)后出血，充分證明胎兒撫觸等非損傷性護理措施減輕了產(chǎn)婦的緊張、焦慮情緒，轉(zhuǎn)移了產(chǎn)婦對疼痛的注意力，有效地保持了體力，比較藥物鎮(zhèn)痛等損傷措施更能促進產(chǎn)婦精神心理的健康，使分娩更自然而無任何副作用。夫妻間因為共同的練習，更可促進彼此間的感情，而胎兒撫觸也不失為一種全方位的“胎教”方法。

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