危機管理對嬰幼兒視網膜母細胞瘤化療患兒的影響

楊玉瓊 曾登芬 宋碧英

楊玉瓊:女，本科，主管護師，護士長

視網膜母細胞瘤(RB)是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤。全世界發病率為1∶20000［1］，治療難度大，若不及時治療將嚴重危害患兒的視力和生命。隨著對RB 治療觀念的進一步認識，尤其是摘除眼球和放射治療引起的顏面部畸形對RB 患者生活質量和心理的影響，化學減容治療(簡稱化療)已成為RB 治療的新途徑［2］。化療是保守治療RB 主要手段之一，也是目前RB 系統治療的重要組成部分［3］，其治療可達到保眼，力爭保存有用視力的目的，有可使腫瘤體積縮小，使眼部腫瘤局部治療引起的損傷更輕微的優點，治療的主要方式有結膜下注射、玻璃體腔注射和眼內動脈注射［4］。為了保證化療嬰幼兒的安全，杜絕各種意外損傷的發生，護理上采用了危機管理方法對患兒進行管理。危機管理［5］又稱風險管理，是指如何在一個肯定有風險的環境里把風險造成的危害減至最低的管理過程，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2010年1月～2013年8月在我院眼科行嬰幼兒視網膜母細胞瘤化療住院患兒182 例，其中男98例，女84 例。年齡1 個月～3 歲。以2010年1月～2011年5月住院的患兒88 例為對照組，以2011年6月～2013年8月住院的患兒94 例為觀察組。兩組患兒都采用VEC 化療方案［6］，即長春新堿、依托泊苷和卡鉑的聯合應用。納入標準:(1)確診為RB。(2)在本院眼科住院接受化療。(3)嬰幼兒。(4)患兒家屬自愿接受危機管理。排除標準:(1)曾經或正在進行手術或放射等其他治療。(2)有腫瘤復發或轉移。(3)拒絕或自愿要求退出危機管理。兩組患兒的年齡、疾病等方面比較，差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對照組采取常規化療風險管理，觀察組在常規護理基礎上采取危機管理。具體如下:

1．2．1 化療危機的防范

1．2．1．1 建立危機管理層級制度 在實施化療時建立危機管理層級制度，即采用責任護士、責任組長、護士長三級管理制度。

1．2．1．2 成立危機管理小組 管理小組由4 名護師組成，責任護士、護士長任責任組長，制訂危機干預方案，對護理人員進行危機管理培訓，對化療患兒由專職主管護士按危機管理評估、實施，由護士長對實施效果進行檢查評價、總結、修訂和監督實施。危機管理小組成立后，進行相關專業知識和技能、危機管理培訓，以提高和形成危機意識，提高觀察力、判斷力、處理應急事件的能力;加強護患溝通，變被動護理為主動護理;嚴格操作規程，做好感染控制。

1．2．1．3 確立危機管理流程 由4 名護師和護士長討論后制定相關危機管理流程，具體為:主管護師對化療患兒行危機風險識別與評估、危機管理實施(危機防范、危機處理)、危機發生時的對策、危機總結，在循證的基礎上行PDCA 危機管理流程再評估和處理，不斷總結修訂，以保證嬰幼兒化療質量。

1．2．1．4 化療危機的評估與識別 由責任護士對化療患兒危機進行分析評估、分類，明確責任。化療危機因素包括:嬰幼兒不能表述或表述不清，好動，無自主意識，不能配合治療;嬰幼兒抵抗力差，易感染;皮下脂肪相對較厚，靜脈穿刺相對困難，嬰幼兒體重輕，化療對身高體重要求嚴格，對陌生環境適應力差等;化療藥常伴有不同程度的毒性反應，如造血系統出現骨髓抑制，胃腸道反應出現惡心、嘔吐，以及脫發等表現;某些抗腫瘤藥物對局部組織刺激較強，嬰幼兒表現尤為明顯，若不慎注入皮下，可引起局部組織劇痛、經久不愈，甚至壞死;嬰幼兒多次化療，抵抗能力降低，加之化療后造血系統抑制白細胞減少，易發生院內感染。

1．2．1．5 化療時危機的預防 對RB 化療時危機的預防，除對化療危機進行正確識別和評價之外，在進行化療前，向患兒家屬講解RB 的危害性以及化療的必要性;做好患兒及家屬的心理指導;化療期間加強飲食指導，補充營養，保證飲食均衡;對抵抗力較弱患兒，做好消毒工作，減少探視，防止患兒感染;保持口腔清潔，進食后予以漱口或喝白開水含漱，以防發生口腔潰瘍;正確計算化療藥物的劑量，準確配制化療藥物，對易發生耳毒性和腎毒性藥物，做好肝腎功能與聽力監測檢查，以避免或減輕化療的毒副作用;患兒化療每日所需靜脈均由經驗豐富的靜脈穿刺能手負責穿刺與護理，做好靜脈通道維護，設立化療醒示標志，使用化療藥物前后確保無外滲;拔針時，對有出血傾向患兒適當增加壓迫時間;化療中責任護士勤巡視、勤觀察、勤報告、勤處理，及時發現安全隱患并迅速報告、及時處理，預計可能發生的后果，阻止事態進一步發展。

1．2．2 制訂化療危機處理方案 出現危機時，責任護士迅速采取補救措施的同時呈報護士長，護士長迅速協調并報醫院不良事件，必要時請醫院相關護理專家會診，組織一切可能的力量尋找補救措施。在保證患者生命安全的前提下，努力將損害減少到最低程度。

1．2．3 化療危機的總結 危機的發展可以分為潛伏期、否認期、爆發期和災難期4 個階段。根據危機的發展過程，將危機管理分為3 個過程即危機防范、危機處理和危機總結。根據循證護理原則，采用PDCA 模式對化療危機發生的原因、存在的問題及危機出現過程中各環節，危機預防和處理措施進行系統的調查分析，發現和排除潛在危機，對應急預案進行補充完善。不斷在危機中學習，在失敗中總結，對問題進行整改并落實才能降低危機發生，提高化療患兒護理質量。

1．3 評價指標 分析比較兩組患兒護理缺陷、護理投訴、患兒家屬滿意度、護理風險發生情況。由責任護士于化療結束后對患兒家屬發放問卷調查表，解釋填寫內容、方法及注意事項，由患兒家屬自行填寫后收回，書寫不便者，根據患兒家屬意見由護士協助填寫，結果由護士長評價。

1．4 統計學處理 采用SPSS 10．0 統計軟件，計數資料的比較采用χ2或χ2c檢驗，檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 兩組患兒化療期間護理風險發生情況比較(表1)

表1 兩組患兒化療期間護理風險發生情況比較

2．2 兩組護理缺陷、投訴情況及患兒滿意度比較(表2)

表2 兩組護理缺陷、投訴情況及患兒家屬滿意度比較 例(%)

3 討 論

3．1 危機管理有助于減少RB 化療嬰幼兒護理風險發生結果顯示，危機管理對RB 化療嬰幼兒危機有預警作用，有助于減少其護理風險的發生。將危機管理機制應用于嬰幼兒化療的管理，經過臨床實踐，無1 例院內感染。護理危機是指護理人員在實施護理過程中由不安全因素直接或間接導致患者致殘或死亡的可能性，護理風險具有水平高、不確定、后果嚴重等特點［7］。護理危機管理是指有計劃、有組織、有系統地在醫院護理危機暴發前進行預防和控制，并于危機暴發后迅速采取有效的方法控制解決危機，盡量避免和減少的危害［8-9］。表1結果提示，觀察組護理風險發生率明顯低于對照組(P＜0．05)，說明對嬰幼兒化療患兒實施危機管理可降低護理風險發生。

3．2 危機管理有助于減少RB 化療嬰幼兒護理缺陷的發生護理缺陷是指在護理活動中出現技術、服務、管理等方面的失誤，它包括護理事故和差錯，是引發護患糾紛的常見原因之一，護理工作中存在的護理缺陷是影響患者安全的重要因素。隨著醫院管理理念的進步和患者及家屬自主意識的增強，患者安全問題已引起護理界各位同仁的高度關注。本研究中嬰幼兒RB 化療危機進行了有效的預防和處理，表明危機管理有助于減少相關護理缺陷的發生。

3．3 危機管理有助于提高RB 化療嬰幼兒滿意度 護理滿意度是衡量醫療服務質量的核心指標之一。滿意度調查是發現醫療護理工作中存在問題，提高醫療質量和改進護理服務的一種方法［10］。表2顯示，對照組的滿意度明顯低于觀察組，差異有統計學意義，提示危機管理有助于提高嬰幼兒RB化療家屬的滿意度。

4 小 結

化療是一種高風險保守治療手段，由于化療療程長、藥物對血管的刺激性強，容易損傷血管引起滲漏，輕者出現局部紅、腫、痛，重者出現皮膚潰爛、組織壞死及深部組織結構的損害，嚴重者需外科清創、植皮［11］。結果顯示，危機管理機制應用于嬰幼兒RB 化療的管理，有預警危機作用，可減少其護理風險、護理缺陷與護理投訴發生，提高嬰幼兒及家屬滿意度。因此，重視嬰幼兒RB 的化療危機的早期預防，在使用化療前進行全面的評估與危機識別，化療全程積極進行充分危機的預防、處理與總結，對降低護理危機的發生率、保證和提高嬰幼兒化療安全質量具有極為重要的意義。

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