開展以患者為重心的護理業務查房

李 冰

在護理質量持續改進工作中，護理查房作為核心制度應高質高效地落實［1］，而在各級醫院的護理實踐中，常常將護理業務查房當成了應對檢查及被動完成的工作，部分護理管理者對護理查房認識及重視不足，個人專業能力及對查房相關知識掌握不深，導致對護理查房認識的缺欠以及業務指導能力薄弱，而未達到查房應有業務把關的作用。筆者現將護理業務查房的關鍵點及存在的問題報道如下，以提高護理業務查房質量，提高患者治療效果。

1 查房重心是患者

在醫院的醫療活動及醫療質量管理中，首先要明確我們所做的一切都是為了給患者提供安全有效的醫療服務，在醫院眾多的醫療活動中，查房是最重要的醫療活動，因此也是最重要的核心制度之一［2］。臨床業務查房的目的:(1)是上級醫師、護師關懷重視患者治療護理狀況，了解患者的感受，為患者及家屬提供更準確的診療信息，給予關懷指導的過程。(2)是上級護師通過責任護士報告、對患者的查看、與患者的互動溝通、對患者的治療護理效果了解評估的過程。(3)是對患者診療、護理方案及措施實施得當與否分析的過程。(4)是對下級護士進行業務指導把關的過程。(5)是發現患者潛在問題及不安全因素，調整護理方案及措施的過程。(6)是將前沿治療護理信息及方法傳輸并指導給下級護士的過程。

2 明確查房的類型及護理要點

目前我們將醫療護理查房分為三類:教學查房，個案查房，專科護理查房(專科診療查房)。教學查房是依據帶教大綱要求、新入職護士疾病護理能力培養的需要、特殊病種護理能力的培養而選擇患者;個案查房是依據病區復雜疑難以及治療效果不理想，醫療護理有較高難度和護理難點選擇患者;專科護理查房是依據當日重癥、護理難度大、風險高的患者以及低年資責任護士需要選擇患者。三種護理查房類別的護理要點見表1。

表1 各類護理查房的護理要點

3 醫療業務查房常見問題及對策

3．1 查房者專業能力與查房前準備 查房者應為本專業護理經驗以及相關知識的最高水平，了解掌握本專業疾病治療護理的前沿信息，能給下級醫師、護士做有價值的指導。所以查房者應具有較高水平的專業護理指導能力，并掌握本專業最新治療護理信息。查房者在查房前應閱讀病歷資料了解患者整體情況及入院前后的病情變化，以循證觀念查閱疾病的相關知識與進展，了解責任護士護理措施、護理難點及效果，有準備地查房。

3．2 查房中的人文關懷 每例患者對于上級醫師、護師的查房都很在意，因為他們感受到受重視，感受到更安全，所以查房者及參與查房的護士都應給予患者最真誠的關懷與重視。責任護士應根據查房類型在查房前2 ～4 h 告知患者及家屬，讓患者有所準備。在查房時查房者主動與患者問候，說明查房的目的，在溝通中查體、在交流中讓患者了解查體情況與自己病情，在查看患者隱私部位時要注意遮擋，保護患者隱私，傾聽患者的述說。查房的基本情況要當面介紹，離開時要安撫告知患者。

3．3 責任護士根據查房類別報告病情 病情報告應按以下順序報告:患者自然情況，入院原因及不適癥狀，專科陽性檢查及化驗情況，正在進行的治療護理措施，患者存在的護理問題、措施以及效果，患者現在需要解決的問題，治療護理難點。根據查房類型的不同，教學查房要全面報告病情，即從入院到現在。個案查房全面報告病情，以現存問題為主。專科護理查房主要報告患者現存問題，包括24 h 內連續的病情問題。如果護士參與醫師查房，報告病情應體現護理專業特點，不要重復醫師已經報告過的內容。在提出護理問題及措施效果時，要以最危急生命、患者感覺最痛苦的問題為主，對護理問題進行排序報告，并做到有護理問題就要有護理措施，有護理措施就要有效果，效果不好的就要繼續密切觀察。

3．4 查房中疾病相關知識討論的注意事項 (1)討論的問題要與本疾病及本患者的具體情況密切相關。(2)提出及討論的問題與患者護理措施及護理效果密切相關。(3)討論的問題對責任護士的護理有指導作用。(4)查房者的指導及前沿信息適合本患者具體情況。根據查房的類別不同討論的范圍有所不同，教學查房相關知識的討論圍繞本疾病知識及本患者護理問題較廣范圍的討論，個案查房圍繞治療難點及護理難點的相關知識討論，專科護理查房僅對現存問題的重要措施進行簡短交流、指導。討論知識的目的是讓護士在掌握相關知識基礎上理解護理措施的必要性及準確性，而非進行業務學習，不可在查房現場討論基礎知識及與本患者無關的理論知識。

3．5 護理查房記錄的作用 (1)主要是教學及科研作用，在需要病歷信息及資料時方便查閱。(2)對學生進行專科業務培訓及病例分析時使用。患者的一般情況、患者及責任護士提出的問題、查房者的前沿指導應為記錄的重點。記錄不要繁瑣，明確查房記錄的目的，簡單扼要地記錄有價值的內容即可。

4 護理查房質量評價標準

護理業務查房應建立查房流程指引，并制定護理業務查房質量評價標準，見表2，經過規范培訓使各級護士掌握護理業務查房流程及如何規范參與護理查房。醫院需要定期對護理管理者及臨床護士護理業務查房進行培訓指導。

表2 護理業務查房質量評價表

［1］周彩峰，張寶蓮．加強護理核心制度落實 促進護理質量持續改進［J］．中國護理管理，2007，7(11):13-15．

［2］李雅娟，陳昕昕，王紅霞，等．護理業務查房對護理質量提高的作用［J］．中國實用醫藥，2014，9(2):265-266．