持續質量改進在預防肝臟術后非計劃性拔管中的應用

盧彩霞 鄭 芹 葉志霞

盧彩霞:女，本科，副主任護師，護士長

持續質量改進(CQI)是在質量控制和質量保證的基礎上發展而來的，在全面質量管理上注重過程環節質量管理的一種更新［1］。非計劃性拔管是指未經醫護人員同意患者自行拔出管道，或其他原因(包括醫護人員操作不當)造成的插管脫落［2］。非計劃性拔管增加護理人員護理的困難度，醫療負擔成本提高，更會引發醫療糾紛［3］。為降低肝臟術后患者非計劃性拔管的發生率，2012年1月我科成立質量控制小組，實施持續護理質量改進，收到滿意效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年1～12月我院肝外科病房行肝臟手術治療的患者640 例為觀察組，其中，男522 例，女118例;年齡20～80 歲，平均(58 ±6．5)歲;所有患者在術后均需留置多管道，包括中心靜脈置管、腹腔雙套管、腹腔單腔管、胃管、導尿管、氧氣管等，其中，留置5 根管道588 例，6～7 根管道52 例。另選取2011年10月～2012年9月我院肝外科病房行肝臟手術治療的患者656 例為對照組，男544 例，女112例;年齡17～82 歲，平均(60 ±6．2)歲;其中留置5 根管道596 例，6～7 根管道60 例。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 CQI 的管理方法

1．2．1 成立CQI 小組 CQI 小組由護士長任組長，由1 名高年資責任組長任副組長，科室所有護理人員為小組成員。

1．2．2 制訂計劃方案 回顧性分析2011年10月～2012年9月我科行肝臟手術治療發生非計劃性拔管的患者資料，分析原因，提出改進措施。制定非計劃性拔管發生率、患者的管道護理相關知識掌握情況和滿意度等項目的計劃目標，制訂項目方案，確定項目實施時間。2012年10月份完成調查，11月份確定項目方案，12月份組織實施。2013年11月份進行項目實施效果調查，12月份進行總結和效果評價。

1．2．3 制定應對措施并組織實施

1．2．3．1 落實導管評估、監控機制 (1)小組成員根據“導管滑脫危險因素評估表”，篩選高危人群。評估表根據2011年版國家衛生部《三級綜合醫院評審標準》《軍隊三級綜合醫院等級評審標準和細則》《2008～2011年患者安全目標》和我院收治患者病種制定。項目為導管的分類、患者意識情況及其他3 大項。對留置的Ⅰ類導管評3 分，包括氣管插管、氣管切開套管、中心靜脈置管、胸管、鼻膽管、T 管、PTCD 管、胰管;對留置的Ⅱ類導管評2 分，包括腹腔雙套管、三腔管、橈動脈置管、腹腔單腔管、造瘺管、胃管;對留置的Ⅲ類導管評1 分，包括氧氣管、導尿管、輸液管;對煩躁者、嬰幼兒評5 分;對意識不清者評3 分;不配合、嘔逆、嗆咳、溝通障礙者評2 分。(2)所有帶管患者(單純外周靜脈輸液患者除外)都要進行評估，并進行首次記錄。評估由責任護士(當班護士)完成，并做好宣教，給予相應護理措施。由于病情變化造成分值增減或措施改變時應再次進行評估并記錄。評分≥15 分為導管滑脫高危人群，在床頭放置防導管滑脫警示牌，告知患者及家屬注意事項，采取相應的護理措施，并請家屬在“護理措施實施知情同意書”上簽字。

1．2．3．2 規范導管的固定方法 (1)氣管切開傷患者應用固定帶固定并打死結，固定帶以能伸進1 指為宜。經鼻氣管插管的固定應剪1 條長10 cm ×2．5 cm 大小的布膠布，從中間剪開一部分后固定，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細長的膠布，分別環繞在氣管插管的外露部分;經口氣管插管的固定應放置牙墊，剪2 條長約30 cm 的布膠布，膠布以氣管插管和牙墊外露部分為中心，交叉固定在臉頰部，雙側臉頰貼3 M透明貼膜保護。(2)深靜脈置管、橈動脈插管、漂浮導管等用高黏性透明貼膜妥善固定，定期更換貼膜，并注明更換者的姓名及更換日期，如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應及時更換處理。(3)胸管、腹腔引流管、T 管等用導管與皮膚縫合固定，另用安全別針或固定夾固定于胸/腹帶或床單上，避免牽拉。

1．2．3．3 強化護理操作過程控制 (1)在為患者實施各種操作(翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運等)時先確認導管情況，確保導管安全。使用機械通氣的患者，在病情允許的情況下，護理操作時盡量分離呼吸機導管，以防套管受呼吸機導管重力作用而脫管。操作后全面確認導管固定情況。更換氣管插管或套管膠布及固定帶時，2 人操作，1 人固定套管，1 人更換。(2)煩躁不安、躁動及意識障礙者，酌情使用保護性約束器具，或根據醫囑給予鎮靜藥物。加強巡視，注意觀察各種導管的固定、在位及通暢情況。

1．2．3．4 加強對護理人員分層培訓 (1)管道護理相關理論、操作培訓。對見習期護士實施導師負責制，一對一帶教，其他護士科室統一安排培訓。由科室護士長、高年資護士、高年資主治醫師作為培訓者，內容涵蓋國內外管理護理新理念、肝外常見管道和特殊管理的護理方法及觀察要點、管道的風險管理及導管滑脫危險因素評估表的使用等，管道護理培訓內容制作成多媒體課件。管道護理操作流程由高年資護士作為操作示范者，周一早交班后，作為操作示范時間，周五進行考核。(2)醫護配合演練導管滑脫應急預案。選1 名高年資護士和主治醫師進行導管滑脫應急預案演練，科室其他醫師和護理人員進行兩兩配對，觀摩后進行模擬演練。在演練結束后，安排時間可以進行小組討論，進行提問、解答、糾錯、解惑等一系列的互動。通過配合演練，鞏固理論學習的成果，同時增加了對應急突發事件的處理能力。

1．2．3．5 彈性排班，保證人員合理配置 通過回顧性資料分析顯示，易拔管的時間段為23∶00～2∶00 和6∶00～8∶00。小組成員討論、分析后，增加大小夜班值班護士的人數，在原來只有一個兩頭晚夜輔助班(6∶00～9∶00，16∶00～21∶00)的基礎上，增加2 個輔助班次，6∶00～14∶00 和14∶00～22∶00，協助晚夜班工作，主要是負責病房的巡視和管理工作，及時發現并阻止患者拔管行為。同時督促檢查晚夜班護士執行床頭交班制度。

1．2．3．6 規范管道標識 標識材料的選擇采用一次性粘膠紙，長寬為9 cm×1．5 cm，打印字體為黑色，標識上內容包括管道名稱、置管時間、導管長度。各類導管采取不同顏色的標簽進行標示，Ⅰ類導管用紅色，Ⅱ類導管用藍色，Ⅲ類導管用黃色。一般胃管在連接負壓引流管接口處3～5 cm 處標識;尿管于分叉處上1 cm 標識;深靜脈距離輸液連接處2 cm，雙腔深靜脈導管在紅色主管上標識;腹腔引流管在連接引流袋或負壓引流管接口處3～5 cm 處標識處。同時用紅色記號筆在腹腔引流管出皮膚處、胃管在插入長度處作紅色標記。床頭交接班時，查看標識是否正確，標識字跡是否清晰，標記位置是否妥當。

1．2．3．7 完善健康教育臨床路徑 在原有肝臟手術健康教育臨床路徑的基礎上［4］，術前增加對患者及家屬管道護理的宣教和操作示范，制定專門的管道自我護理宣教處方。手術后，在患者意識轉清的第一時間告知患者各管道的重要性、注意事項及脫管的危害性，提高其管道的自護能力。

1．3 評價指標 (1)非計劃性拔管發生率。(2)患者管道護理相關知識掌握情況。在患者出院前發放筆者根據肝臟疾病?？浦R自設的管道護理知識調查表，滿分100 分，得分≥85分為掌握。(3)患者對護理工作滿意度情況。調查表包括6個項目，即業務能力、健康教育、責任心、服務態度、提供護理及時、主動關懷，滿分100 分，得分≥90 分為滿意。所有調查問卷均進行兩輪專家咨詢并修改定稿，由專業人員開展調查，保證問卷的高信度和高效度。

1．4 統計學處理 采用SPSS 13．0 統計軟件對所得數據進行處理，計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 兩組患者非計劃性拔管發生情況比較(表1)

表1 兩組患者非計劃性拔管發生情況比較(例)

2．2 兩組患者管道護理相關知識掌握及滿意情況比較(表2)

表2 兩組患者管道護理相關知識掌握及滿意情況比較(例)

3 討 論

非計劃性拔管在臨床時有發生，不但有可能造成患者的意外損傷、延緩住院天數、增加住院費用等，而且嚴重者能造成患者的意外死亡;非計劃性拔管還能增加插管的重置率，增加院內感染率［5］?；颊甙踩亲o理質量控制的核心，導管安全是醫院護理安全的一個重要項目，雖然導管安全問題的發生有多方面的因素，但醫務人員方面的因素作為可控因素還有很大的完善空間。

CQI 是護理質量管理的一個永恒目標［6］，在工作中發現問題并解決問題，不斷提高護理質量。它強調在原有護理質量基礎上不斷定位更高的標準，以達到持續改進護理質量，使護理工作和護理質量始終處在一個良性循環軌道中，是一個不斷改進、不斷創新的過程［7］。

我科室實行CQI 管理，對發生非計劃性拔管的患者進行分析和總結，找出問題所在，制定相應的整改措施。表1結果顯示，本研究通過CQI 的應用，使肝臟術后患者非計劃性拔管的發生率由3．05%下降至1．09%。而且明顯提高了患者的滿意度，促進了護患關系和諧，減少了醫患矛盾。表2結果顯示，CQI 的應用，同時也提高了患者健康教育知識的掌握。在醫務人員的培訓中，通過醫護合作進行應急預案演練，不僅提高了醫務人員的風險管理意識，還增強了對突發事件的處理能力和科室的凝聚力，同時也提升了醫院的管理品質。

［1］劉 梅，劉 林，許 勤，等．持續質量改進在骨創傷患者疼痛管理中的應用［J］．中華護理雜志，2012，47(10):872－875．

［2］閆 華．非計劃性拔管對老年患者術后康復的影響［J］．中國實用護理雜志，2012，28(2):15－16．

［3］錢援芳，徐東娥．根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用［J］．中華護理雜志，2012，47(11):979－980．

［4］常艷琴，王志紅，劉棟梅，等．臨床宣教路徑在肝臟腫瘤初次手術患者中的應用［J］．護理實踐與研究，2013，10(2):44－45．

［5］袁 艷，鄭漢陽．重癥監護病房患者氣管插管意外拔除現況分析［J］．解放軍護理雜志，2013，30(14):28－30．

［6］唐月璐，石柳春，唐素榮．持續質量改進在艾滋病患者健康教育中的應用［J］．護理研究，2013，27(13):1222－1223．

［7］黃金秀．持續質量改進在痰液標本采集中的應用［J］．中外健康文摘，2011，8(2):373－374．