殘總比對慢性阻塞性肺疾病診斷的臨床意義

陳 培，官和立，楊 恂，張 怡

(成都大學附屬醫院，四川 成都 610081)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。新版COPD診斷、處理和預防全球策略將急性加重及合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度也納入到定義中[1]。COPD早期病理改變主要在肺組織，到晚期患者肺功能重度損害，也可引起全身多個系統的病理改變以及一系列臨床癥狀。由于該病呈緩慢進行性發展，患者晚期常常因治療困難且預后極差，致使勞動能力降低，生活質量受到影響，且多以死亡為最終結局，從而給社會、患者家庭帶來沉重的經濟負擔[2]。研究數據顯示，COPD患者死亡率呈逐年上升趨勢，且男性患者死亡率明顯高于女性患者，到2020年，COPD將成為導致人口死亡率增加的3大主要原因之一[3]。因此對COPD的防控具有重要意義，而早期診斷及治療可以有效緩解COPD的癥狀，具有重要意義。然而目前在世界范圍內COPD早期確診的比例不容樂觀，相關研究顯示高達50%處于COPD早期病變的患者被漏診、誤診而延誤或者被過度治療[4-5]。數十年來，學者們對其他檢驗、檢查指標對COPD患者診斷意義進行了探討，以避免COPD過高的漏診及誤診率。本研究對我院呼吸內科209例肺功能檢查患者資料進行總結，發現殘總比(RV/TLC)在COPD的診斷方面有一定的臨床應用價值。現報告如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象 2010年5—12月在我院門診及住院接受肺功能檢查的患者共209例，其中臨床資料齊全并證實為COPD的患者130例，平均年齡60.09±8.72歲；非COPD患者79例，平均年齡58.97±9.42歲。

1.2 納入及排除標準 COPD患者的診斷嚴格按慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)執行[6]。納入標準：無癥狀吸煙者以及慢性咳嗽、咳痰，病史大于8周。排除標準：存在肺結核、肺癌、肺間質纖維化、彌散性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎、肺囊性纖維化、充血性心力衰竭等明顯其他可以明確診斷，且對本研究結局有明確影響的肺部疾病。納入研究之前對所有患者均進行了明確的告知并簽署同意書。

1.3 肺功能檢測 采用美國6200型體積描記儀做常規肺功能檢測，由經專門培訓后的醫師按標準操作方法進行。受試者至少測試3次，2次間最佳誤差<5%，取其最佳值作為統計數據。

1.4 統計學方法 患者肺功能檢測及數據統計分析均采用盲法。組間比較采用獨立分組t檢驗。計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用SPSS19.0統計軟件包分析數據。采用診斷金標準為目前最常用的FEV1/FVC≤70%進行受試者工作特征分析。繪制ROC曲線，并通過計算得到RV/TLC診斷COPD敏感度(Sensitivity)、特異度(Specificity)、Youden指數、陽性似然比、陰性似然比及最佳臨床參考值。

2 結 果

2.1 疾病構成 結果詳見表1。

表1 納入209例患者的疾病構成

2.2 ROC分析結果 RV/TLC用于診斷COPD有統計學意義(P<0.01)，ROC曲線下面積為0.792，其最佳截點為曲線上最靠近左上方的點，RV/TLC為52.8%，敏感度為73.1%，特異度為73.4%，最大Youden指數0.465，陽性似然比2.75，陰性似然比0.36。詳見圖1。

圖1 RV/TLC變化率用于判斷COPD的ROC曲線

3 討 論

有研究發現，極重度COPD患者預后明顯差于重度患者，并建議對COPD患者早期發現并干預，這樣不僅有利于患者生活質量提升，也能有效提升長期生存率[7]。而早期的治療得益于正確的診斷，因此盡早地診斷COPD具有重要的臨床價值。目前COPD患者早期確診是根據臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素接觸史及以肺功能檢查為代表的實驗室檢查等資料分析確定。然而，盡管醫學科技持續發展，但COPD的漏診、誤診現象仍然不可忽視。Schermer等[8]對14 056名患者所接受的肺功能檢查結果進行統計分析后發現，按照當前的COPD臨床指南很多患者被過度診斷。參照當前的臨床指南對COPD定義的診斷標準(包括FEV1/FVC<70%的肺功能檢查金標準)，中老年患者初次診療時被誤診為COPD的比例很高。當前FEV1/FVC<70%被視作診斷COPD的金標準，結合臨床癥狀、體征，加上吸入支氣管擴張劑后FEVI/FVC<70%，要考慮COPD診斷。對于COPD的嚴重程度分級也主要通過FEV1占預計值的百分比確定。但是越來越多的研究表明，FEV1和COPD患者生活質量之間并不平行，FEV1/FVC、FEV1并不能完全反映COPD患者每個方面病情的精確指標。多年來，學者們不斷嘗試用其他臨床或檢驗指標來診斷COPD，以求通過某一種敏感性及特異性更高的指標或多個指標聯合進一步提高COPD的診斷率。

殘氣容積(residual volume，RV)是深呼氣后肺內殘余的氣量，臨床上為排除體表面積對RV絕對值的影響，以RV/TLC(%)作為檢測肺泡內氣體滯留情況的有用指標，因此殘總比是評價肺功能的重要指標[9]，其與小氣道功能密切相關。如患者存在肺氣腫，肺功能將提示殘氣量或者肺總量明顯增加，因此常被用來評估肺氣腫等一些小氣道疾病的嚴重程度[10]。部分學者對殘氣量、殘總比等指標在COPD方面的病情評估及診斷意義進行了持續探討，但至今尚無明確定論。袁本通等[11]認為，RV/TLC>35%、TLC>100%是臨床診斷慢性阻塞性肺疾病的主要條件。郭彩霞等[12]發現，經過治療的COPD急性加重期患者RV 及RV/TLC 等反映肺充氣過度的指標均有明顯的變化。本研究將RV/TLC變化率作為一個診斷指標，這為COPD診斷的鑒別診斷提供了可能的輔助評估手段。通過Youden指數對應的檢測值我們找出了RV/TLC診斷COPD最佳診斷臨界值為52.8%，敏感度可達73.1%，特異性可以達到73.4%，Youden指數為0.465，對應的陽性似然比為2.749，陰性似然比為0.367。通過對ROC曲線的繪制我們發現其曲線下面積為0.792。通過分析，發現RV/TLC的檢測對COPD的診斷有意義，這與袁本通、郭彩霞等的研究觀點基本一致。

RV/TLC在52.8%的最佳診斷臨界點時對COPD診斷的特異度和敏感度均較高，可將其作為一個輔助診斷指標，并且同傳統肺功能指標FEVI/FVC結合，可進一步提高診斷COPD的診斷率，并且可以多指標綜合考慮以更好地避免漏診與誤診。需要指出的是，因本研究樣本量稍少，故此最佳診斷點僅作為參考；RV/TLC用于診斷COPD同樣可能受到其他多種因素如年齡等的影響，有必要擴大樣本量和更多的研究進一步證實。在診斷COPD時應該結合臨床表現進行綜合判斷，減少誤診率。

參考文獻：

[1]Vestbo J,Hurd SS, Agusti AG,et al.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2013, 187(4):347-365.

[2]Niewoehner DE.Outpatient management of severe COPD[J].N Engl J Med,2010,362(15):1407-1416.

[3]Rycroft CE,Heyes A,Lanza L,et al.Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a literature review[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2012,7:457-494.

[4]Raghavan N,Lam YM,Webb KA,et al.Components of the COPD Assessment Test (CAT) associated with a diagnosis of COPD in a random population sample[J].COPD,2012,9(2):175-183.

[5]Yawn B, Mannino D,Littlejohn T,et al.Prevalence of COPD among symptomatic patients in a primary care setting[J].Curr Med Res Opin,2009,25(11):2671-2677.

[6]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[7]楊慧,張二明,郭偉安,等.老年重度慢性阻塞性肺疾病的預后研究[J].中國呼吸與危重監護雜志,2012,11(3): 213-217.

[8]Schermer TRJ,Smeele IJM,Thoonen BPA,et al.Current clinical guideline definitions of airflow obstruction and COPD overdiagnosis in primary care[J].Eur Respir J,2008,32(4):945-952.

[9]Herranz AD.RV/TLC% ratio: alternative criteria of normality[J]. Eur Respir J,1995,8(10):1812-1813.

[10]曹慧玲,翁慶瑞.RV/TLC與CC/TLC對老年 COPD 患者小氣道功能的判定意義[J].吉林大學學報：醫學版, 1993, 6:21.

[11]袁本通,王鳴岐,王福榮.殘氣量測定在慢性阻塞性肺氣腫診斷中的意義[J].重慶醫學院學報,1982, (S1):102-109.

[12]郭彩霞,于洪濤,馬雪琪.殘氣量與慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部感染相關性分析[J].醫藥論壇雜志, 2011,32(23):134-135.