冠狀動脈左主干病變介入治療臨床研究

許 璨，劉廠輝

(南華大學附屬第一醫院，湖南 衡陽 421001)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD) 簡稱冠心病，是指由于患者存在冠狀動脈粥樣硬化，從而使患者心肌缺血與缺氧，冠脈供血和心肌需求之間不平衡引起心肌損害。無保護左主干病變(unprotected left main disease, ULMCA)指的是冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，同時不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側支循環[1]。目前，采用支架植入術治療ULMCA病變的醫院逐年增多，并且取得了較好的療效。本研究收集 2010 年1月至2012 年 1 月在我院心血管內科經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的45例ULMCA病變患者的臨床資料與隨訪結果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2010年 1 月至2012年 1 月收治并采用PCI治療的ULMCA患者45例作為PCI組，其中：男37例，女8例；年齡 42～73歲，平均59.4±7.6 歲。選取同期收治并采用冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)治療的ULMCA患者31例作為CABG組，其中：男25例，女6例；年齡 45～75歲，平均61.4±8.1 歲。所有患者均確診為冠心病，且經冠脈造影確診為ULMCA病變，狹窄≥50%，無側支循環。2組患者年齡、性別、臨床癥狀等基本資料經統計學比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI組 所有患者均植入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)。手術操作流程及方法參照當前的指南進行。對于左主干遠端分叉病變，手術醫師需要根據患者血管病變實際情況選擇適當的手術方式，包括單支架技術以及Crush術、D.K.Cross術、Cullot術、T支架術等雙支架技術。支架植入需要完全覆蓋病變節段，同時需要達到最佳貼壁。在操作過程中，使用主動脈球囊反搏。DES的類型由患者自主選擇使用國產或進口支架，而后由手術醫師根據病變情況選擇長度與直徑適宜的支架。

1.2.2 CABG組 根據患者冠狀動脈前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠脈(RCA)遠端病變情況而行冠脈旁路移植手術。CABG包括體外循環和非體外循環2種，由心外科手術醫師自主選擇恰當的術式，自主決定臨床用藥及相關檢查。常規將乳內動脈搭至LAD，大隱靜脈搭至LCX以及RCA。術后均常規服用抗血小板聚集藥物、他汀類調脂藥物、β受體拮抗劑等。

1.3 療效評價標準 根據損傷部位、左主干、三支病變、慢性閉塞性病變、鈣化、血栓、分叉病變、迂曲病變等對患者進行SYNTAX評分，共分成高危(≥33分)、中危(23～32分)、低危(0～22分)3個等級。SYNTAX評分=病變部位評分 + 病變特性評分。冠狀動脈血管劃分法采用1975年WHO推薦的美國心臟病協會(AHA)分段標準。分叉病變分類法采用Duke和ICPS分類法。同時對2組患者的危險因素進行確定，危險因素主要包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖以及冠心病家族史等幾個方面。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計學數據處理軟件進行資料分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 2組患者危險因素比較 比較2組患者的危險因素，主要包括高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、冠心病家族史等因素，結果詳見表1。

表1 2組患者危險因素比較

2組患者在危險因素上無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 2組患者歐洲心臟手術風險評分(EURO score)與SYNTAX score評分比較 結果詳見表2。

表2 2組患者EURO score與SYNTAX score的比較

2組患者在EURO score與SYNTAX score上均不存在顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

左主干在20世紀80年代即被認為是PCI的禁忌證[2]。但是隨著我國醫療水平不斷提高，相關醫護人員操作技巧不斷熟練，手術器械不斷進步，同時依賴藥物洗脫支架的應用，采用PCI治療左主干病變的結果與風險均得到非常明顯的改善。其原因是藥物洗脫支架能夠有效降低狹窄的發生率[3]。近年來，越來越多的臨床數據表明，采用支架植入治療無保護左主干病變的近中期療效與外科旁路移植手術不存在顯著性差異，結果說明該方法在一定程度上能夠替代外科旁路移植術治療無保護左主干病變[4]。

在對ULMCA患者進行治療時，需要對患者的情況進行綜合評估，從而選擇合理的治療方法[5]。對于SYNTAX評分為低危、中危的患者，由于DES與CABG的長期生存率不存在顯著性差異，因此可以采用PCI進行治療；對于SYNTAX評分為高危的患者，由于DES的長期生存率顯著性低于CABG，因此應當首選CABG進行治療。另外，也需要考慮患者的LVEF。多數學者認為，若患者的LVEF>40%，則應當首選PCI進行治療。總體上來說，CABG是治療ULMCA的首選方法。其原因在于與PCI相比，CABG的3年靶病變血管重建率顯著性低于PCI，但是PCI與CABG兩者的復合終點事件并不存在顯著性差異[6]。

就目前來看，ULMCA的介入治療仍然是一項非常具有挑戰性的問題，只有少數技術高超及經驗豐富的

醫生能夠開展起來。許多相關的因素決定著介入治療能否成功，如醫生的技術水平、患者的臨床實際情況、患者的病變情況等等[7]，不能從單一的方面去考慮介入治療是否安全，需要考慮多方面的因素。

參考文獻：

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[3]Brener S J，Molitemo D J，Aylward PE，et al．Reperfusion after primary angioplasty for ST-elevation myocardial infarction：predictors of succ III and relationship to clinical outcomes in the APEX-AMI angiographic study[J]．Eur Heart J，2008，29(9)：1127-1135．

[4]楊勝利，劉惠亮．冠狀動脈左主干病變介入治療進展[J]．中華老年心腦血管病雜志，2011，13(11)：1043-1045．

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[6]朱國英．從適應證及禁忌證的變遷看冠心病介入治療的進步[J]．基礎醫學與臨床，2006，26(4)：337．

[7]胡新榮，金新新．冠狀動脈左主干病變的治療對策[J]．河南科技大學學報，2007，25(3)：188-191．