美國醫改實施：政府間政治與制度設計困境

Daniel Béland Philip Rocco Alex Waddan

1.約翰遜—肖亞瑪公共政策研究學院 加拿大薩斯喀徹溫 S7N 5B8

2.加州大學伯克利分校查爾斯和路易斯·特拉弗斯政治系 美國伯克利 CA 94720-1950

3.萊斯特大學政治與國際關系系 英國萊斯特 LE1 7RH

·國際衛生·

美國醫改實施：政府間政治與制度設計困境

Daniel Béland1*Philip Rocco2Alex Waddan3

1.約翰遜—肖亞瑪公共政策研究學院 加拿大薩斯喀徹溫 S7N 5B8

2.加州大學伯克利分校查爾斯和路易斯·特拉弗斯政治系 美國伯克利 CA 94720-1950

3.萊斯特大學政治與國際關系系 英國萊斯特 LE1 7RH

《可負擔的醫療法案》是在美國兩黨政治對立的情況下頒布和實施的。本文認為，美國聯邦和州政府角色權限的分配，加劇了該法案執行過程中的政治沖突。聯邦和州層面的政治參與者(特別是州長和州立法機構)就該法案進行制度協調的不同途徑，已經阻礙了醫療保險交易所的建立和醫療救助擴展計劃。通過比較，本文認為制度設計時盡量減少政治沖突的醫療保險監管機制改革，在執行過程中大幅度減少了政治摩擦。此外，本文強調了多層次制度設計對實施一些重要改革所產生的政治影響。

可負擔的醫療法案； 醫療保險交易所； 監管機制改革； 制度設計； 政策實施

為控制不斷增長的醫療費用，逐步減少未被醫療保險覆蓋的人數(2010年美國5 000萬人沒有醫療保險)，美國于2010年3月頒布實施了《患者保護與可負擔的醫療法案》(The Patient Protection and Affordable Care Act，ACA)。該法案試圖通過調節私立醫療保險市場來實現上述目標，如建立醫療保險交易所幫助個人和小型企業購買保險，擴展醫療救助計劃(Medicaid)等。[1- 4]立法過程一直持續至2010年初，法案簽署之后，民主黨力勸共和黨接受這一事實。[5]

然而，反對者的態度依然比較強硬，他們迅速動員美國政府的各個部門，包括法院、聯邦和州議會以及其它一些公共機構，以阻止該法案的實施。因此，支持者將會面臨長期的制度障礙，法案實施的每一步都將遭到各種反對。這一障礙對改革的影響和壓力在2010年秋季更為明顯，甚至已經成為法案實施成功與否的關鍵。然而，反對者之所以能夠對該法案設置障礙，很大程度上源于該法案制度設計本身。

共和黨盡管在ACA最終的立法聯盟中不能發揮任何作用，但法案的許多重要條款是在他們的幫助下起草的。[6]為確保ACA是一次溫和的改革，民主黨左派人士推崇的一些激進條款，都在法案的最終版本里被剔除。[4]ACA將政府權力分散給各州長、立法機構和監管機構[4,7-8]，并沒有遵循激進人士所提倡的集權式的醫療保健部署。但是，參與者認為該法案在未來的實施過程中要依賴廣泛的政治支持，特別是在一些反對意見比較多的領域。

本文將對ACA政策設計所遭遇的挑戰加以討論，主要涉及三個方面：醫療保險交易所的建立、醫療救助擴展計劃、醫療保險市場監管機制改革。盡管ACA的實施是一個長期的過程，現在下結論還為時過早，但分析表明，清晰的制度和黨派模式會有助于其實施。在美國聯邦制度的背景之下，法案實施過程中碎片式的制度設計會為反對者持續性的政治主張提供機會。

1 制度設計的重要性

人們很少談及公共政策本身，多是對公共政策的制度設計進行研討。[9]立法者并沒有對衛生規劃應提供何種福利提出質疑，更多討論應該授予哪個層級的政府部門權力去做這樣的事情，專家們會憑借專業知識做出判斷。[10]政治家之所以關心制度設計，是因為不同的制度設計體現了不同人群的偏好和不同的政策執行力，而對于一個擁有強大聯邦制傳統的國家來說更是如此，美國各州因不同黨派控制，執政能力和財政資源存在巨大差距。[11]盡管反對者希望徹底阻止改革，但當改革已經無法避免時，對政策設計本身的討論會影響管理結構，加劇該法案的沖突性，并阻礙公眾對該法案的支持。反對者在設計過程中加入績效標準，使得制度設計的缺陷更易暴露出來；他們還試圖獲取制度否決權，以阻止對立黨派實現其偏好選擇。[9,12-13]反對者甚至按照自己的意愿來設計政策。[14]

盡管共和黨最終退出了ACA的立法聯盟，但他們所偏好的政策版本在最終頒布的法案中有所體現。此外，法案雖然要求聯邦政府強制各州擴大醫療救助計劃，但美國高等法院在NFIB v.Sebelius一案的判決破壞了該法案的初衷。[15]

復雜的法律設計將會產生兩種結果。一是允許反對者在早期有更多的時間去挑戰立法，并允許他們建立起廢除改革的支持力量。[14]就ACA來說，關于各州的具體規定為這一挑戰提供了平臺。如密西西比州共和黨人Phil Bryant指出，“如果各州能夠充分行使法律選擇權加以抵制，拒絕建立醫療保險交易所和擴展醫療救助計劃，議會將會被迫重新開啟該法案的立法工作，而以共和黨為主的議會就會占據有利位置”。[16]二是聯邦――州的制度框架削弱了ACA的有效執行力，一個擁有眾多否定力量的制度體系，在任何背景下都不可能做出任何決策。[17]這在那些反對該法案的州尤其明顯，當州政府官員拒絕提供充足的地方資源以實施某些計劃時，政策執行力將大幅削弱，某些州長甚至會動用自己的權力去阻止信息的傳播，如阻礙該法案在某些潛在受益者之間傳播。如果這種局面繼續下去，只會有少部分的患者被納入保險，難以實現該法案縮減成本的初衷。從公民個人來看，這種行政框架太過于復雜，而對于設計這一制度的政治家來說，在政治僵局條件下這種復雜性是必要的。[4,18-19]

因此，ACA是在多層次聯邦體系下，需要各州彼此進行互動和依賴的一場改革，但這超出了最初的預想，也不是擁護者最初所尋求的愉快的改革。這一局面會產生兩種結果：一是正如凱撒家庭基金會(Kaiser Family Foundation)所做的民意調查，盡管支持者力挺ACA，但民眾并不理解這一改革可能產生的影響。[20]該法案并不是由聯邦衛生與人類服務部(United States Department of Health and Human Services，簡稱衛生部)直接頒布的法律，理應由各州不斷研討。[8]因此，衛生部會面臨來自各州政府的壓力，民眾可能更加難以理解該法案及其影響力。[22]二是在ACA頒布實施之后，政府機構內部同樣對該法案感到困惑。隸屬于衛生部的消費者信息與保險監管中心(the Center for Consumer Information and Insurance Oversight， CCIIO)花費數小時試圖解讀這一法案，但在是否允許各州靈活適用該法規方面意見不統一。[23]目前，關于改革如何進行的討論一直持續，州政府、州立法機關與衛生部之間存在政治沖突，尤其是在建立醫療保險交易所方面。因此，法案的執行仍是一個緩慢的過程。[24-25]

2 研究方法

本文搜集了不同類型的證據，特別對政府文件、二手資料、新聞報道以及聯邦和州政府關鍵決策者的訪談資料進行了分析，并進行系統歸類。利用這些信息追蹤反對者阻礙ACA實施的過程，通常使用法律賦予的權力向改革的合法性發起挑戰，拒絕建立醫療保險交易所和擴展醫療救助計劃。本文利用各州醫療保險監管機制改革中的一些基本證據來說明，如果法律賦予州級政治參與者的權力減少，那么這些沖突就會減少，各項改革也會順利進行。

3 建立醫療保險交易所

表1 各州醫療保險交易所建立情況

建立醫療保險交易所是ACA的核心內容，可以使個人以較低成本購買到高質量的醫療保險。[26]法案明確由各州政府負責建立醫療保險交易所，但超過半數的州，尤其是共和黨人擔任州長或共和黨控制立法機關的州，都拒絕建立這一機構。[27]如表1所示，黨派之爭直接關系到醫療保險交易所的建立，共和黨州對改革懷有敵意，被動等待改革的最終廢除或是對這一改革持觀望態度。該法案要求衛生部在拒絕履行義務的州建立醫療保險交易所，但卻并未提供充足的制度或財政支持。實際上，共和黨州拒絕協助法案實施的行為是在弱化法案的執行力，從而增加制度災難發生的可能性。

各州能否建立醫療保險交易所是ACA能否成功實施的關鍵，甚至會影響公眾對ACA合法性的認知。州長拒絕建立醫療保險交易所不僅基于一種行政選擇，也會煽動公眾抵制這一法案。在某些州，州長為避免法案實施產生麻煩而遭到公眾譴責，會精心粉飾自己的各種“拒絕”。就像緬因州州長Paul LePage所說，“這對于我來說并不是一件簡單的事情……緬因州可不想摻合其中，我們打算讓奧巴馬先生自己來建立這個交易所，那可是他的法案”。[28]

2013年秋季，法案條款的不確定性使得各州長選擇拒絕建立醫療保險交易所的趨勢更加明顯。[29]由于許多州的拒絕，聯邦政府被迫在這些州建立聯邦醫療保險交易所，而這樣做會產生更為嚴重的問題。[30]ACA規定由各州來承擔建立醫療保險交易所的成本，聯邦政府只是承擔小部分成本。[31]但現在衛生部要面臨資金短缺和時間緊迫的雙重壓力，這已經遠遠超出了法案預期。此外，由于共和黨控制眾議院，拒絕撥出額外資金，這為法案實施帶來挑戰。[23]2013年10月，聯邦政府就醫療保險交易所的建立提出框架，但正值共和黨抵制ACA預算，而衛生部并沒有做好應對這些挑戰的準備。此外，奧巴馬政府正因撤銷低廉醫療保險選擇的法律條款(即不再提供最低標準的保險覆蓋)而備受譴責，共和黨州長恰好利用這一時機向改革發起另一輪政治挑戰。為應對這些指責，奧巴馬政府最終允許各州可以在2014年起自行制定醫保法案，這是對改革做出的最大讓步。[32]

聯邦和州政府難以開展有效合作，這對法案實施所產生的破壞作用不僅局限在醫療保險交易所的建立。[33]一些州長拒絕向地方民眾宣傳該法案，并利用自己手中的權力阻止信息在醫療保險受益者之間傳播[34]，這可能會大幅度減少公民參與醫療保險的數量。

聯邦與州政府的官僚關系是法案實施的關鍵，但卻日益受到批判。[35]法案要求衛生部與州政府就醫療保險交易所的管理細則進行研討，如衛生規劃必須滿足基本衛生福利標準。某些州的共和黨領導人則公然反對這些標準，極大地阻礙了法案的實施。[36]正如最近關于各州官員的調查結果所示，民主黨州長及其同行擁護并接受ACA，并與衛生部中的民主黨人士結成聯盟，積極參與非正式立法協商，并保持持續溝通和互動；而共和黨各州的無黨派人士與聯邦官員的關系并不是十分緊密。[25]共和黨州長給予州政府官員的研討機會有限，導致部門關系緊張并持續惡化，聯邦政府無法與之進行有效溝通。正如一位接受訪談的人士指出：“由于州政府領導階層的所作所為，部門之間的關系十分緊張，我覺得衛生部對各州的態度一直都是嚴格并且負責任的，但州長們卻一直表現得極其不可理喻，并拒絕向貧困人群提供任何資源”。[25]

圖1 兩黨對州醫療保險交易所的支持情況

醫療保險交易所建立所產生的政府間摩擦極具諷刺意味，無論是民主黨還是共和黨，大多數人都認為州長應該將法案實施作為一項重要的事情來做(圖2)。在法案實施過程中，明確拒絕為法案實施提供資金支持的人在逐步減少。[37]同時，有關ACA的負面聲音仍然呈現壓倒性趨勢，特別是在法案實施初期。最近民意調查顯示，該法案的支持率較低，甚至沒有保險的人群也對此持觀望態度。[38]數據顯示，即使衛生部最終說服各州建立醫療保險交易所，但改革的沖突和矛盾依然存在。隨著各州政府紛紛建立和管理醫療保險交易所，聯邦和州之間可能會出現新的政策戰爭，州政府可能會利用公眾情緒對抗法案。因此對于該法案的擁護者來說，最大的挑戰就是爭取到各州的支持(如增強對醫療保險交易所利益的認知)。如果由共和黨人繼續控制這些州的行政和立法機構，那么應對任何的政治沖突都將會是一場硬仗。

圖2 民眾對該法案的態度

4 醫療救助擴展計劃

ACA最初想通過醫療救助擴展計劃使貧困線以下的居民能夠獲得醫療保險。為了實現這一目標，法案將聯邦政府置于核心位置，未給予州政府更多的選擇權，而是強制要求后者予以配合。但在2010年，各州出臺了彼此完全不同的醫療救助法規和條例。[39]ACA最初的設想是通過聯邦政府出臺的激勵與制約措施，以結束當前各州醫療保險法規不一的局面。前三年新加入醫療保險人群所產生的成本由聯邦政府負擔，之后降至90%，而不參與該計劃的州政府將會失去這一部分的資金支持。[40]

然而，這一目標并未實現。2012年6月，美國最高法院宣布，聯邦政府不能隨意收回各州政府所需的醫療救助資金，包括未參加醫療救助計劃的州。[41]首席大法官Roberts堅持認為，收回現有資金支持會造成“經濟壓迫(economic dragooning)”，這與法庭之前一直維護聯邦政府權威的態度截然不同。[42]最高法院的判決使得各州可以公然拒絕參與醫療救助擴展計劃，并試圖改變法案中醫療救助計劃的部分制度設計。

在最高法院判決之后，黨派政治成了立法機關和各州長是否擴展醫療救助計劃的關鍵。[43]2013年9月初，25個州(包括華盛頓—哥倫比亞特區)計劃擴展各自的醫療救助計劃，還有4個州正在積極討論是否實施該計劃，而22個州明確表示拒絕該計劃。[44]截至2013年12月，在共和黨州政府中，只有亞利桑那州、密歇根州、北達科他州和新澤西州表示會繼續實施該計劃，而民主黨州政府則全部表示會實施這一計劃(表2)。這主要來自聯邦政府對實施該計劃的激勵——聯邦政府許諾在計劃執行第一年負擔全部費用，并在未來承擔不低于90%的成本。[45]

表2 州政府黨派與醫療救助擴展計劃

反對醫療救助擴展計劃的共和黨代表德克薩斯州州長Rick Perry曾在2013年8月表示，“德克薩斯不會成為奧巴馬政府的人質，強迫我們實施這個愚蠢的苦差事，不過是向一個破碎的體系內再扔進100萬個德克薩斯人而已”。[46]在其它州，共和黨州長在實施醫療救助擴展計劃時面臨更大壓力，但也采取了不同措施加以應對。亞利桑那州州長Jan Brewer聚集了州立法機關中的所有民主黨人和足夠數量的共和黨人，于2013年6月開始實施這一計劃。[47]佛羅里達州州長Rick Scott在2013年初否認了自己當初拒絕這一計劃，但卻遭到了來自州立法機關的強烈反對，后者對該計劃進行了強烈抨擊，并公然拒絕執行州長的部署。[48]

由于ACA沒有考慮到最高法院會做出這樣的判決，加上法案也沒有具體的關于如何應對各州拒絕實施醫療救助擴展計劃的條款，因此最高法院的判決賦予了ACA反對者破壞法案效力的新方法。各州以各種方式拒絕實施，許多民眾也不接受醫療救助擴展計劃。2013年9月，法案指出將會有超過650萬的美國公民成為醫療救助擴展計劃的受益者，但這只是ACA的初衷。[49]

有學者認為，之所以大多數州政府拒絕實施這一計劃，是因為該計劃帶來的利益十分有限。[50]這種敵對意識可能會因為一些因素而變得更加牢固持久。第一，盡管聯邦政府表現得極其慷慨，但醫療救助擴展計劃意味著各州財政預算支出已經達到極限的情況下，還要增加額外支出。[51]第二，許多保守派人士認為醫療救助計劃是一個破碎的體系，無論是受益人還是衛生服務提供者都表現極差，這一體系中再加入幾百萬人無疑會更加糟糕。[52]在這種背景下，各州政府就有了充分的理由和聯邦政府磋商，期望通過棄權的方式將醫療救助擴展計劃轉變成更加私人化的保險計劃。[2,53-54]如共和黨州政府會利用聯邦政府提供的資金向低收入家庭提供便宜的私人保險。第三，共和黨也要為自身的政治利益考慮，他們的選民并不是該擴展計劃的受益者，即使拒絕接受聯邦政府的資助，選舉同盟也很穩固。[55]

5 監管機制改革

與建立醫療保險交易所和醫療補助擴展計劃的混亂狀態相比，醫療保險市場的監管機制改革卻一直比較順利，各位共和黨州長和立法機關并沒有表現出抵制態度。這一改革希望聯邦與州政府合作，對醫療保險費增長超過10%或更多的地區進行復核，確保政府對醫療成本的變化及時做出反應。盡管許多州已經出臺了醫療保險費率復核的規定，但各州之間不一致。[56]有些州沒有進行公示，這不利于公眾問責。ACA為費率復核設定最低標準，并強制各州嚴格執行，否則聯邦政府將會介入醫療保險市場。

2013年9月，86%的州紛紛開展醫療保險費率復核計劃，并制定相應措施以監管醫療保險費率。如圖3所示，許多州都在試圖建立特別嚴格的費率復核機制，這就需要保險公司提供相應信息給州政府。當然，各州之間在執行方式上還存在差別，但幾乎所有的州都采取了切實可行的措施以加快費率復核進度，擴大數據核查范圍，增強機制的透明度。[57]目前已經實現了保險費率的大幅度下降(平均下降20%)。[56]總的來說，由于更為透明的機制、嚴格的復核程序以及聯邦政府增強性的體制設計，實現了費率復核的成功，這有別于醫療救助擴展計劃和醫療保險交易所的建立，似乎所有的州政府甚至是共和黨州政府都非常愿意繼續實施此類條款。

圖3 各州政府醫療保險監管機制的發展情況

在費率管理改革所呈現的政府間有效合作，主要歸因于三個方面。首先，正如其它政策背景一樣，之前存在的一些制度至關重要。[58-59]事實上，許多州政府已經制定并發展了費率復核機制，這說明法案在之前已經擁有了一定程度的州級聯盟以及州政府官員的支持，愿意與聯邦政府合作來強化這些規定。[57]這些支持者和專家在州政府與州醫療保險專員進行磋商時發揮了重要作用。[23]此外，與建立新的醫療保險市場相比，這些預先存在的項目和計劃可以減少民眾對該法案的爭議。

其次，即使是對這些條款不受歡迎的州，ACA費率復核規定的制度設計似乎也可以抑制各種沖突，這是由條款影響市場參與者和個體公民的方式所決定的。與醫療救助擴展計劃和強制在交易所中購買醫療保險不同，費率復核并不會對稅收以及雇主或公民個人的的消費選擇產生直接影響。相反，監管機制改革直接作用于保險公司。由于公眾對費率管理成本的感受并不是很明顯，因此保險公司難以煽動公眾進行抗議。[59]

最后，與醫療救助擴展計劃和建立醫療保險交易所不同，監管機制改革的制度設計并不會強迫州長或州立法機關做出某些決定。相反，會引導政府機構與醫療保險專業團隊進行合作，就新的費率復核規則進行商討。[60]確切來講，在沒有政治動機和外部激勵的情況下，州政府也不會總是讓政府間對話困難重重，沒有州長和立法委員在場，討論得以順利進行，參與者也少了很多障礙和麻煩。[61]聯邦政府從而可以運用靈活的領導力，在不損害監管機制的前提下合理應對每一個州政府的需求。[23]而這些設計和管理戰略最終會讓ACA的關鍵內容得以順利實施。

6 結語

ACA作為一項重要的衛生立法，政策設計是其成功實施的關鍵。正如本文對建立醫療保險交易所所做的分析，聯邦制法案的政府間設計已經嚴重阻礙了2010年法案關鍵內容的實施，二者在強迫州政府做出某些政治決定的同時，也削弱了法案執行力度。2012年美國最高法院對ACA醫療救助擴展計劃所做的判決增加了各州參與者的否決權。然而，在監管機制改革部分，還是可以看到聯邦與州政府之間仍然可以進行有效合作。在這一特殊領域，黨派政治在政策執行過程的角色有限，也再一次表明政策設計直接可以決定政策過程。這提醒我們，ACA的改革涉及多方面的內容，這些內容是互相依賴的。ACA為研究制度設計對政策執行的影響提供了平臺，其政府間設計會使得政治沖突貫穿于冗長而又復雜的政策實施過程中。

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(編輯 趙曉娟)

ImplementinghealthcarereformintheUnitedStates:Intergovernmentalpoliticsandthedilemmasofinstitutionaldesign

DanielBéland1,PhilipRocco2,AlexWaddan3

1.Johnson-ShoyamaGraduateSchoolofPublicPolicy,SaskatchewanS7N5B8,Canada

2.CharlesandLouiseTraversDepartmentofPoliticalScience,UniversityofCalifornia,Berkeley,BerkeleyCA94720-1950,UnitedStates

3.DepartmentofPoliticsandInternationalRelations,UniversityofLeicester,LeicesterLE1 7RH,UnitedKingdom

The Affordable Care Act (ACA)was enacted,and continues to operate,under conditions of political polarization.In this article,we argue that the law’s intergovernmental structure has amplified political conflict over its implementation by distributing governing authority to political actors at both levels of the American federal system.We review the ways in which the law’s demands for institutional coordination between federal and state governments (and especially the role it preserves for governors and state legislatures)have created difficulties for rolling out health-insurance exchanges and expanding the Medicaid program.By way of contrast,we show how the institutional design of the ACA’s regulatory reforms of the insurance market,which diminish the reform’s political salience,has allowed for considerably less friction during the implementation process.This article thus highlights the implications of multi-level institutional designs for the post-enactment politics of major reforms.

Affordable Care Act; Health-insurance exchanges; Regulatory reform; Institutional design; Policy implementation

Daniel Béland，男，博士，教授，主要研究方向為公共政策。E-mail: daniel.beland@usask.ca

??英文原文參見Health Policy,2014,116(1): 51-60，

10.1016/j.healthpol.2014.01.010,略有刪減。

R197

A doi:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.07.001

2014-05-10

2014-06-10