醫藥價格改革對醫療費用和醫保支出的影響
——基于江蘇省南京市區級公立醫院的分析

黃漢明 厲 莉

南京市社會保險管理中心醫療保險部 江蘇南京 210017

·醫院管理·

醫藥價格改革對醫療費用和醫保支出的影響
——基于江蘇省南京市區級公立醫院的分析

黃漢明*厲 莉

南京市社會保險管理中心醫療保險部 江蘇南京 210017

目的:評價南京區級公立醫院醫藥價格改革方案的合理性和可行性。方法：通過對南京市區級公立醫院醫藥價格改革前后醫療費用數據的測算調研，模擬分析醫保基金支出等重點指標的變化。結果：已試點的江寧區醫院門診和住院次均費用均下降，個人負擔率住院持平、門診有升有降。經模擬測算，即將推進改革的其它4個區級醫院門診和住院藥占比、次均門診費用均有所下降，次均住院費用上升，住院費用個人負擔下降3.21個百分點，住院費用醫保統籌基金增加支出占實際基金支出的7.74%。結論：醫藥價格改革減輕了患者個人負擔；醫保基金支出增加，風險有待防范；醫藥價格結構調整趨向合理，醫療技術和醫護服務價值得到體現，補償率偏高地區個人和醫保統籌基金支出均增加。建議：破除“以藥補醫”機制,引導參保人員合理分流，推進醫保支付方式改革，醫保基金市級統籌、城鄉統籌相結合，促進縣級公立醫院改革良性發展。

公立醫院改革； 醫療保險； 衛生服務價格

推進公立醫院改革是醫改五項重點工作的“攻堅戰”。2012年6月國務院辦公廳印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》，正式啟動縣級公立醫院綜合改革試點。[1]綜合改革涉及取消藥品加成,藥品實施零差率銷售，完善醫保支付制度[2-3],優化醫院內部管理，建立收入分配新機制[4-5]，而醫藥價格改革是縣級公立醫院改革的重點內容之一，2013年南京市江寧區在江蘇省率先實行區級公立醫院醫藥價格改革，按“總量控制、結構調整”原則，破除“以藥補醫”機制，合理提高醫療服務價格。2014年將在試點的基礎上全面推進南京市其它4個區級醫院改革。本研究通過對公立醫院醫藥價格改革前后醫療費用數據的測算與模擬，分析醫保基金支出等重點指標的變化，為制定醫保支付政策提供決策依據，從而進一步推動醫保支付方式改革，促進縣級公立醫院改革良性發展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以南京市區級公立醫院為對象，從醫療保險結算系統中導出并統計2013年職工醫保全年門診與住院所有數據，每區分別測算2～3家醫院，其中2012年江寧區醫院已實行改革并于2013年運行一年，其它4區醫院將在2014年全面推進改革；江寧區的統計數據為改革前后實際發生費用數據。

1.2 研究方法

利用Access、Excel對數據庫進行匯總、整理。對試點的江寧區醫院改革前后實際數據進行比較。對其它4區的醫院，用藥品零差率價格、擬調整的醫療項目價格置換現有價格，使用2013年醫療保險參保人員的門診、住院數進行靜態模擬，即根據調整后的藥品診療價格、2013年實際發生的診療數、費用發生的類別以現行醫保政策進行模擬，得出若2013年執行該改革方案，應發生的費用和醫保支付情況。以此分析門診、住院次均費用和構成情況；分析醫療費用變化對個人負擔和基金支付壓力的影響；評估醫藥價格調整方案的合理性。

2 醫藥價格改革的基本情況

2.1 改革的總體內容

同步推進四項改革：一是改革藥品加成。取消區級公立醫院藥品加成，實行零差率銷售；二是改革醫療服務價格。按照“總量控制、結構調整”的原則，提高護理、診療、手術和傳統中醫等醫療服務價格，降低部分檢驗、檢查價格；三是改革配套政策。醫藥價格綜合改革與醫保支付方式、政府財政保障機制、醫院運行機制、醫療服務體系、監管機制等改革協調實施，合理控制區級公立醫院費用增長幅度，總體上不增加患者個人負擔；四是改革價格行為機制。建立醫療服務價格動態調整與公立醫院考核結果掛鉤的聯動機制。對合理的藥品差價額，70%通過調整醫療服務價格補償，20%由財政給予補償，10%由醫院提高管理水平自我消化。[6]

2.2 藥品價格改革范圍

根據南京市物價部門的要求，取消區級公立醫院藥品加成(除中醫院的中藥飲片)，醫保藥品與非醫保藥品、基本藥物與非基本藥物均實行零差率銷售。

2.3 醫療服務價格改革范圍

具體醫療項目價格變化見表1。

表1 醫療項目價格變化明細表

另外，對于醫療技術價格的調整，2013年江寧區改革后，對手術治療項目提價50%；2014年其它4區改革后，對心臟及血管系統項目、口腔頜面項目、麻醉項目價格提價20%，對臨床各系統診療類價格、康復項目價格提高30%，對手術治療項目提價50%。對于中醫醫療服，2013年江寧區改革后，對所有項目提價50%；而2014年其它4區改革后，對中醫特殊療法、中醫綜合提價20%，對中醫外治、中醫骨治、中醫肛治提價30%，對推拿療法提價40%，對針刺、灸法提價50%。

2.4 醫保支付標準調整

在診療收費價格調整后，為了不增加個人負擔，在一、二、三級定點醫療機構門診發生的符合規定收取的診察費，醫保統籌基金支付標準分別為9、8、7元/人次，個人自付標準分別為1、2、3元/人次。床位費支付標準由35元/床日提高到40元/床日。實際床位費低于支付標準的，以實際床位費支付；高于支付標準的，超出部分由參保人員自付。其余醫療服務項目和藥品保持原有支付標準。

3 結果

3.1 江寧區醫院醫藥價格改革對醫療費用的影響

3.1.1 對住院費用的影響

對江寧區醫院試點改革前后住院費用數據對比發現，個人負擔率變化不大，基本持平，但由于次均住院費用下降，由此導致個人負擔絕對值減少108.67元(表2)。

表2 江寧區醫院試點改革前后住院費用個人負擔變化

3.1.2 對門診費用的影響

江寧區醫院試點改革之后，門診統籌疾病、慢性病和特大疾病次均門診費用均下降，個人負擔率有升有降、個人負擔絕對值減少。其中，在個人負擔率方面：門診統籌疾病上升了4.94個百分點，門診慢性病下降了1.87個百分點，門診特大疾病上升了0.41個百分點；門診統籌疾病、慢性病和特大疾病的個人負擔絕對值分別下降了11.13元、7.49元和4.36元 (表3)。

表3 江寧區醫院試點改革前后門診費用個人負擔變化

3.2 模擬測算其它4區醫藥價格改革對醫療費用的影響

3.2.1 對住院費用的影響

如果2013年南京市其它4區實行醫藥價格改革，經過靜態模擬測算后發現，住院藥占比下降，次均住院費用上升，住院費用個人負擔率總體下降。住院藥占比由56.83%下降至47.84%，下降了8.99個百分點；次均住院費用由9 303元上升至9 633元，增長了3.56%。9家區級醫院價格改革后醫保支付率均上升，平均由79.63%上升為82.84%，增長了3.21個百分點,相應的個人負擔下降3.21個百分點,調整后住院費用個人負擔絕對值下降，由1 895.22元減少到1 652.79元，減少了242.42元(表4)。

表4 其它4區9家區級改革醫院模擬測算后住院費用個人負擔變化

3.2.2 對門診費用的影響

模擬測算發現，如果2013年其它4區實行醫藥價格改革，門診藥占比由69.32%下降至64.76%，下降4.56個百分點；次均門診費用下降，由256元下降至240元，下降幅度為6.28%(表5)。

表5 其它4區9家區級改革醫院模擬測算后門診費用變化

3.2.3 對醫保統籌基金支出的影響

(1)對住院費用醫保統籌基金支出的影響

根據測算，在醫保范圍內，各區價格改革后住院費用醫保支付率均有所提高，由79.63%提高到82.84%，增加3.21個百分點，醫保統籌基金將支付25 079.34萬元，醫保基金支出增加1 801.12萬元，占實際基金支出(23 278萬元)的7.74%(表6),其中床位費統籌基金支付標準若從35元/床日提高至40元/床日，則僅此一項統籌基金就需要多支出261.87萬元(表7)。

表6 其它4區9家區級改革醫院住院費用模擬測算后基金支出變化

表7 其它4區9家區級改革醫院床位費調整模擬測算基金支出匯總表

(2)對門診診察費醫保統籌基金支出的影響

以浦口區為例，2013年該區3家醫院診察次數合計170 576次，門診診察費由3元/次提高至10元/次后,其單項醫療費用由42.59萬元提高到170.58萬元,增加127.99萬元(表8)。

表8 醫療項目價格調整后模擬測算浦口區3家醫院門診費用結構變化

若按門診診察費醫保支付上限由3元提高至8元計算，醫保基金將增加支出85.29萬元。門診診察費占門診醫療費用的比例由2.12%提高到7.47%(表8)，收入增加127.99萬元，占增加的醫療服務項目總收入(272.35萬元)的46.99%,說明門診診察費能大幅提高門診醫務人員的技術和勞務收入。

對已試點的江寧區醫院進行分析，2012和2013年改革前后門診就診總人次的變化明顯，除參保人數增加外，醫院門診人次分解明顯，根據其人次人頭比(指一個結算年度內參保職工在某個醫療機構門診或住院人頭數與人次數之比，超過一定比例視為重復或分解門診、住院)由4.96%上升至5.58%，增長幅度為12.5%。若按此增長幅度推算，浦口區的門診就診總人次將有所上升，增加至21 322次，門診診察費基金需增加支出102.35萬元。

3.2.4 對醫療總費用構成的影響

以浦口區3家醫院數據匯總測算為例，對醫療項目價格調整后醫療總費用(門診+住院)結構變化進行分析。結果顯示，在提高的醫療服務項目中，其他類、診察費、護理類、臨床各系統診療類和手術治療類位列前5位，分別占30.61%、25.13%、21.37%、8.54%和7.85%。其他類主要涉及氧氣吸入、靜脈輸液、注射、肌肉注射等綜合服務類項目費用。盡管針刺、灸法項目提價50%，推拿療法提價40%，中醫外治、中醫骨治、中醫肛治提價30%；但其實際權重僅6.12%。

3.2.5 對醫院補償率和醫療費用的影響

(1)對醫院補償率的影響

根據《南京市區級公立醫院醫藥價格綜合改革實施意見》和《關于制定縣以下非營利性醫療機構藥品加價率的通知》文件精神，以2013年職工醫保數據為基礎，對醫療服務項目調價收入與合理的藥品差額進行比較：六合區醫院補償率高于70%，六合區A醫院和B醫院總體補償率分別是87.99%和73.26%，加權平均補償率85.72%；高淳區和溧水區兩區住院補償率大幅度增高，高淳區A醫院為199.33%，B醫院為281.68%，溧水區A醫院為199.77%，溧水區B醫院為58.50%。浦口區醫院總體補償不足，補償率低于70%；浦口區A、B和C醫院總體補償率分別為66.41%、55.89%和58.88%(表9)。

(2)對醫療費用的影響

以六合區醫院為例，根據數據測算，兩家醫院補償率大于70%，超出70%的部分，醫療費用增加172.59萬元(表10)，占其應調價規模的(768.48萬元)的22.46%，占全年醫療費用總數(13 769.29萬元)的1.25%。

表9 區級改革醫院模擬測算補償率匯總表

表10 六合區改革醫院模擬測算補償率對醫療費用影響匯總表

4 討論

通過調研已試點的江寧區數據，對推進擴大試點的醫院模擬分析，醫藥價格改革降低了門診與住院的藥占比；醫療費用結構調整趨向合理，使醫療技術和醫護服務價值得到體現；同時醫保基金支付增加，也降低個人醫療費用的負擔。

4.1 醫療費用結構調整趨向合理，部分項目價格有待提高

通過浦口區3家醫院數據對醫療項目價格調整后作結構分析，在提高的醫療服務項目中，其他類、診察費、護理類、臨床各系統診療類、手術治療類位列前5位，合計比例達到93.5%。盡管針刺、灸法項目提價50%，推拿療法提價40%，中醫外治、中醫骨治、中醫肛治提價30%，但其實際比例合計僅占6.12%。這反映醫藥價格調整方案已體現醫療技術服務合理成本和提高醫護人員勞動價值，一定程度上實現醫務人員技術和勞動價值的回歸[5]，但在提高傳統中醫醫療服務項目價格方面有待于進一步提高。這一方面與這些中醫項目總體數量不多有關，另一方面也與原項目醫療價格偏低，醫務人員開展的積極性不高有關。

4.2 減輕患者醫保個人負擔，關注整體和個體差異

公立醫院改革能否成功的關鍵在于百姓是否滿意、個人負擔率是否減輕。醫藥價格改革以后，通過醫保支付標準調整，醫療費用的個人負擔率總體下降，但對具體每個個體的就診負擔存在差異，不一定就減少，這與就診類型和地區有關。如試點的江寧區門診疾病的類型不同，個人負擔率有高有低，門診慢性病平均下降1.87%，門診統籌疾病平均上升4.94%，門診特大疾病持平；在住院費用方面，已試點江寧區醫院改革前后的個人負擔率變化不大，基本持平，而預測其它4區住院費用個人負擔率可能會有所下降(3.21%)。最終結果有待在改革全面推進后跟蹤觀察與評估。

4.3 明確相關職責，醫保基金支付風險有待防范

取消藥品零差率以后，對合理的藥品差價額70%通過調整醫療服務價格補償，20%由財政給予補償，10%由醫院提高管理水平自我消化。[6]根據測算，公立醫院醫藥價格改革后次均住院費用總體上升，住院醫保基金支出增加，對于已出現基金支付預警的地區，將加重基金支付風險；對原有基金收不抵支的地區，則可能會雪上加霜。在先行改革地區門診人次人頭比增長了12.5%，試點擴大后，醫保基金支付風險有待防范，要加強基金對門診診察費支出的監測，推進醫保支付方式改革，這是控制醫療費用不合理增長的重要手段，也是確保醫保基金安全的需要[7]。

4.4 堅持“總量控制、結構調整”原則，注意區域間補償率不平衡

醫藥價格改革方案是基于全市層面考慮設計的。但總體合理不代表區域平衡，實際上，研究發現，在調查的不同區，其補償率有高有低。補償率不足70%的地區，說明其醫療服務價格未調整到位，會影響區級公立醫院發展和醫務人員的積極性。對補償率超出70%的部分，在參保患者發生的實際費用中，醫保統籌基金支出和個人負擔都會有所增加，醫院不需要通過自身消化和財政補貼來獲得更多補償，從而不利于醫院內部效率的提高和政府財政補償責任的落實[7]。高淳區、溧水區醫院因沒有門診數據無法測算，但是，由于住院補償率畸高，總體補償率可能大于70%，醫保基金支出必然增加,同時也增加了個人負擔。根據2013年各區的基金收支情況，若按照此改革方案，則部分區基金支出壓力將增大。

5 政策建議

5.1 完善醫藥價格調整政策，減輕醫保患者個人負擔

實行藥品零差率后，提高醫療服務價格，合理彌補藥品差價，調動了醫務人員積極性。但長期以來，醫療服務很多項目低于實際成本，醫療服務價格調整后補償率在部分地區出現差異，有的補償率高，有的補償不足，在不同類型的醫療項目之間補償也不一致，部分中醫項目價格有待提高。但價格調整的范圍和幅度，要考慮老百姓的心理預期和醫保基金承受能力，短時期內不宜快速上調[5]，應分步調整，平穩推進。

根據調整后的醫療服務項目價格，科學確定不同等級醫院醫保基金支付的比例和水平，拉開不同等級醫院醫保報銷差距，報銷比例向基層醫療機構傾斜，發揮統籌基金杠桿作用，引導參保人員合理分流就診，減輕患者個人負擔。

5.2 加強醫保日常監管，推進醫保支付方式改革

強化醫保日常監管服務，嚴格落實服務協議管理，重點防范定點醫療機構服務提供不足、推諉重癥患者、診斷升級、分解住院以及過度醫療等不規范診療行為，促進醫療機構合理檢查、合理用藥、合理治療。完善醫保監督考核辦法，科學確定評估指標，醫療服務質量與年終清算的考核掛鉤。

完善醫保支付方式，結合醫保基金歷年收支結余情況，科學把握“總額控制”原則，避免醫保費用支付出現大起大落，在確保醫保基金安全穩定的基礎上，推動實現公立醫院綜合改革平穩過渡。積極推動建立醫保經辦機構和醫療機構的談判機制和購買服務的付費機制,發揮醫療保險對醫療服務的引導和監控作用[8]。

5.3 注重部門協作，推進醫保基金市級和城鄉統籌

各區人社、衛生、財政、物價等有關職能部門應加強協調，明確分工職責，緊密協同配合，形成工作合力，推進改革任務落實。尤其人社與衛生部門要加強協調配合，督促指導公立醫院建立健全醫療費用控制機制，努力為參保人員提供安全、廉價、優質的醫療服務，實現醫療服務的合理配置和醫保資金的有效利用。

物價部門要按照“總量控制、結構調整”的原則，完善醫藥價格改革方案，保證“醫療服務價格調整的幅度控制在各地醫保可承受的范圍之內”。[7]繼續向醫療技術和勞務性的項目傾斜，提高中醫項目價格。衛生部門要加強醫院管理，加強醫院內部成本核算和費用控制，實行同城檢查互認、醫師多點執業,建立科學的績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度[9]；規范醫院收費和醫療服務行為，提高醫療服務質量。財政部門落實補償責任，及時補償到位。

推進全市醫保基金市級統籌，提高統籌層次，建立基金風險調節金制度，增強不同地區間的基金共濟，增加基金抗風險能力；分步推進醫療保險制度城鄉統籌，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等險種之間制度整合，平穩實施統一的業務經辦管理。

[1]國務院辦公廳. 關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知(國辦發[2012]33號)[Z]. 2012.

[2]成就,羅力,孔輝,等. 社會醫療保險在藥品零差率政策中的作用研究[J]. 中國衛生政策研究,2009,2(2): 24-26.

[3]王保真. 以醫保制度改革促公立醫院改革[J]. 中國衛生人才,2012 (1): 54 .

[4]方鵬騫,閩銳,鄒曉旭. 我國縣級公立醫院改革關鍵問題與路徑選擇[J]. 中國醫院管理,2014,34(1): 7-8.

[5]李顯文,王楨,徐飛鴻,等. 浙江省推進縣級公立醫院藥品零差率改革的實踐與思考[J]. 中華醫院管理雜志,2013,29(6): 404-407.

[6]南京市. 區級公立醫院醫藥價格綜合改革實施意見(寧價醫[2013]385號)[Z]. 2013.

[7]梁萬年. 公立醫院改革任重道遠[C]. 第七屆中國醫院院長年會論文集，2013：32-34.

[8]王虎峰. 公立醫院改革試點評估:結果及建議[J]. 醫院院長論壇,2013,5(6): 9-10.

[9]國務院. 中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定[Z]. 2013.

(編輯 趙曉娟)

Effectofhealthcarepricereformonmedicalexpenditureandcostofhealthinsurance:AnanalysisofcountyhospitalsinNanjing,Jiangsuprovince

HUANGHan-ming,LIli

TheMedicalInsuranceDepartmentofNanjingSocialInsuranceManagementCenter，JiangsuNanjing210017,China

Objectives: This paper evaluates the rationality and feasibility of pharmaceutical price reform in district public hospitals in Nanjing. Methods: Pharmaceutical expense data before and after pharmaceutical price reform was collected from databases,changes of some major index about expenditures of medical insurance fund was simulated. Results: In Jiangning district hospital which had been reformed,inpatient and outpatient expenses decreased while patient burden rate was the same or changed only slightly. Under the same stimulation,in four other district hospitals which is about to reform,the drug proportion of inpatient and outpatient and outpatient expenses per-time decreased,while inpatient expenses per-time increased. The hospitalization burden rate decreased by 3.21%,and health insurance expenditure of inpatient accounted for 7.74% of the whole fund pool. Conclusions: Pharmaceutical price reform reduced patient financial burden; health insurance fund spending increased and needs more attention in order to guard against the fund risk. The structure of pharmaceutical pricing tended to be reasonable and medical technology and medical service was more helpful. Compensation rates of medical insurance weren’t equal,and the higher the compensation rates,the more both patient burden and health insurance fund expenditures were. Suggestions: It is crucial to eradicate the system of “subsidizing hospitals by charging more medicine fees” by leading the patient to primary medical situation,pushing the implementation of hospital payment reform and uniting of city integration and urban-rural integration in order to ensure scientific development of district public hospitals.

Public hospital reform; Health insurance; Health care price

黃漢明，男(1963年—)，南京市社會保險管理中心醫療保險部副部長，副主任醫師，主要研究方向醫療保險費用結算與管理。E-mail:hyhbm@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.010

2014-03-28

2014-05-11