1例類風濕性關節炎繼發干燥綜合征患者的藥學監護

向 星 權小春

1例類風濕性關節炎繼發干燥綜合征患者的藥學監護

向 星 權小春

目的 通過臨床藥師對1例類風濕性關節炎繼發干燥綜合征患者實施藥學監護的過程，探討藥師在臨床治療中的作用。方法 針對具體病情，協助醫師為患者制訂有效的治療方案，為患者建立藥歷，關注患者用藥期間出現的不良反應，提出合理的藥學監護措施及健康教育計劃。結果 臨床藥師為患者實施藥學監護可提高藥物療效，減少用藥風險。結論 臨床藥師參與臨床藥物治療，促使用藥更規范合理。

類風濕性關節炎；干燥綜合征；藥學監護；臨床藥師

類風濕關節炎（RA）是一種常見的全身性自身免疫病，干燥綜合征（SS）是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，又稱為自身免疫性外分泌腺體病。干燥綜合癥分為原發性和繼發性兩類，后者是指發生于另一診斷明確的結締組織?。–TD），如系統性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節炎（RA）等干燥綜合征[1]，其中類風濕關節炎繼發干燥綜合征（RA/SS）較為常見。國內外報道，SS發病率占RA中的10%～40%，多于系統性紅斑狼瘡繼發干燥綜合征，且不被人們所熟知[2]。有30%～40%的患者繼發干燥綜合征，呈現出一種復雜的重疊型類風濕性關節炎病，因此臨床一般使用多種藥物聯合治療。本文通過臨床藥師對1例類風濕性關節炎繼發干燥綜合征患者實施藥學監護，探討臨床藥師如何在患者的藥物治療過程中發揮作用，以保障患者藥用安全有效。

1 典型病例

患者，女，42歲，主訴“雙手小關節腫脹疼痛3年余，加重伴膝關節腫脹，眼干澀不適”入院。既往病史：2009年10月患者因雙手晨僵，指關節壓痛入院，診斷為類風濕性關節炎，出院后間斷出現游走性關節疼痛，四肢小關節受累，偶有肩、膝關節不適。入院后查體體溫 36.9 ℃，心率72次/min，呼吸20次/min，血壓116/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率75次/min，律齊，未聞及雜音；膝關節腫脹伴積液，四肢關節壓痛點18個。實驗室檢查：血紅蛋白116 g/L，白細胞 5.0×109/L，類風濕因子157 IU/ml，紅細胞沉降率33 mm/h，C反應蛋白15.5 mg/L，抗核抗體1:100，抗角蛋白抗體（+），抗環瓜氨酸肽抗體（+），內膜破裂時間7 s，SchirmerⅠ試驗（+）。影像學檢查：胸12椎體變扁，壓縮性骨折。入院診斷：類風濕性關節炎，繼發干燥綜合征，慢性淺表性胃炎。

2 治療過程及藥學監護

患者入院后給予抗炎、鎮痛、對癥治療等綜合治療，病情好轉后出院，主要藥物治過程見表1。

表1 治療過程中用藥情況

2.1 肝腎功能監測 該患者治療首選甲氨蝶呤（MTX），每周10 mg給藥1次，為加強療效，一般聯合來氟米特（LEF）使用。LEF是近年來新研制的RA治療藥物，其藥理作用與MTX相似，但不良反應明顯小于MTX[3]，其具有抗增殖活性的異唑類免疫調節劑，并經體內外試驗證明具有抗炎作用[4]。MTX聯合LEF連續用藥2個月可減輕大部分患者的關節疼痛等臨床癥狀和改善體征（75%），隨著治療的進展，該效果更加明顯[5]。此患者入院時炎癥較重，醫師同時給予適量激素、非甾體消炎藥物抑制炎癥，為保護胃黏膜，還使用了胃酸抑制劑。由于MTX對肝功能有較大影響，合并使用塞來昔布、LEF及其他藥物后，進一步增加肝臟及腎臟的毒性，因此，對肝腎功能的監測是藥學監護重點。考慮到白芍總苷聯合MTX與LEF不但提高了治療RA的療效，并且降低了MTX與來氟米特對肝臟的損害，增加了整個過程用藥的安全性[6]。建議醫師同時給予白芍總苷1.2 g/d，分3次口服。

2.2 血液及消化系統監測 MTX可能引起骨髓抑制，骨髓抑制主要表現為白細胞下降，對血小板亦有一定影響，嚴重時可出現全血下降、皮膚或內臟出血；羥氯喹（HCQ）血液學反應如再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、白細胞減少、血小板減少、葡萄糖-磷酸脫氫酶（G-PD）缺乏的個體發生溶血等。因此，必須嚴密觀察患者皮膚是否有紫癜、瘀斑，牙齦有無出血情況，定期檢查血常規。

塞來昔布屬于非甾體消炎藥物，主要通過抑制環氧合酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節腫脹的作用，是臨床最常用的類風濕關節炎治療藥物。對緩解患者的關節腫痛，改善全身癥狀有重要作用。胃腸道癥狀是其主要不良反應之一，使用中應注意：①盡可能用最低有效量、短療程；②避免同時服用2種或2種以上非甾體消炎藥物；③應用數日至1周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，導致消化道黏膜損傷與用藥時間、劑型、劑量密切相關。好發階段：治療最初的3個月。①用藥時間＜1個月，危險指數為9.8，且呈劑量依賴性；用藥時間＞1個月，危險指數為2.8。長期服用導致消化道黏膜損傷發生率增加，糞便潛血試驗定期隨訪能及早發現黏膜損傷。②劑型：無論是胃腸外給藥（肌內注射、肛栓劑）或腸溶阿司匹林片劑，均不能改變其消化道黏膜損害危險。③劑量：劑量與危險指數呈正相關。羥氯喹、白芍總苷均伴有食欲減退、胃區不適、腹痛、腹瀉等腸胃道反應，用藥期間應重點做好消化系統功能監測，出現不良反應后應及時停藥或減量。

2.3 骨密度監測 該患者入院時處于炎癥活動期，根據治療原則必須給予抗炎治療，糖皮質激素能迅速改善關節腫痛和全身癥狀。該患者自2010年1月起服用小劑量激素（甲潑尼龍4 mg/d），入院后自訴背部酸痛不適，經影像學檢查胸12椎體變扁，懷疑壓縮性骨折，在排除結核、外傷史后，醫師考慮為激素引起骨鈣流失骨質疏松。降鈣素是調節鈣代謝，抑制甲狀旁腺素的激素之一，能明顯降低高周轉性骨病的骨鈣丟失，諸如骨質疏松癥、變形性骨?。≒aget?。?、痛性神經營養不良癥（Sudeck病）和惡性骨質溶解癥，其對停經后骨質疏松癥的軀干骨作用比四肢骨更明顯和對高周轉性骨病比低周轉性骨病更明顯，可抑制破骨細胞活性，同時刺激成骨細胞形成。由于需要長期服用小劑量激素，建議患者每半年進行1次骨密度監測。

2.4 視力監測 羥氯喹是治療RA/SS重要的輔助藥物，口服，成人每日200 mg。該藥物最值得注意的不良反應表現為眼部病變，眼的毒性表現為睫狀肌麻痹、角膜沉積和視網膜病。前兩者多有較明顯的癥狀且隨減藥或停藥而恢復，視網膜病是最為嚴重的不良反應，幾乎是不可逆的。雖然其發生率相對較低，如能在治療過程中選擇合適劑量及定期進行眼科檢查（尤其是高危人群），可以避免不可逆視網膜病變的發生[7]。但出于用藥安全，仍建議患者用藥前和治療期間每半年檢查1次眼底，以監測該藥物可能導致的視網膜損害。

2.5 用藥教育 患者需要長期服用上述藥物治療，因此對患者進行用藥教育十分重要，需告知患者：①合理膳食、低鹽、低脂飲食，少食各種咸菜和鹽腌制食品及油膩食物，避免勞累及情緒激動，避免感染。②每天規律服藥，不得擅自停藥，如果漏服，請于4 h內補服（需每天3次服藥的除外），第2天按正常劑量服用。③清晨起床前檢查關節壓痛狀況，若壓痛點數量超過6個，參議咨詢醫生是否需要調整藥物用法用量。若自覺身體不適，要及時就醫。④出院1個月要復查肝腎功能、血糖、血脂、電解質及紅細胞沉降率。⑤對于羥氯奎的使用需要特別強調：出院后每6個月進行視網膜、視野測定，出現異常及時停藥。⑥注意藥品的貯藏保管條件。甲潑尼龍、塞來昔布貯藏溫度以20 ℃為宜，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠、鮭魚降鈣素噴鼻劑需在2～8 ℃下冷藏保存。

3 討論

本例RA/SS患者，入院后給予抗炎等綜合治療。在治療過程中，臨床藥師進行了藥學監護，監護點包括肝腎功能、血常規、骨密度、視力等指標；同時根據患者用藥特點，對患者進行了藥學教育，確?；颊哂盟幇踩行?。藥學監護的作用是在治療疾病的同時，最大限度地保護患者用藥安全有效，盡可能降低或規避藥品的不良反應，將藥品的正效應最大化。臨床藥師運用其豐富的藥動學、藥效學知識，給臨床醫生和患者在藥物選擇、用法用量、預防藥物不良反應等方面著手，充分發揮臨床藥師的作用，提高患者用藥的安全性和有效性。

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R593.22

A

1673-5846(2014)08-0107-03

湖北省秭歸縣中醫醫院藥劑科，湖北宜昌 443600

向星（1972.10-），本科，主管藥師。研究方向：臨床藥學、藥事管理。Tel：13986784131，E-mail：xx7210@163.com