電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的臨床療效

喬飛

電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的臨床療效

喬飛

目的 探討電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的臨床療效。方法 選取2012年1月～2013年1月來南陽市南陽醫專第一附屬醫院就診的33例患有機化初期慢性膿胸患者作為觀察組，同期選擇33例患者作為對照組，臨床對觀察組患者主要采用電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術治療，而對照組患者主要采用常規開胸手術治療，并觀察2組患者治療效果。結果 2組患者病情穩定后都做了胸片復查檢查，結果發現患者的慢性膿胸癥狀已經基本治愈，肺部的呼吸及膨脹的功能基本恢復，但是2組患者的治療效果有明顯差異，VATS技術的治療效果最為明顯。本研究對所有患者進行術后跟蹤訪問3～12個月，未發現有患者膿胸復發。結論 采用先進的VATS技術對實施胸膜纖維板剝脫術對患者的治療優勢最凸顯，可以應用于今后的臨床實驗中去。

電視胸腔鏡；胸膜纖維板剝脫術；機化期；慢性膿胸

隨著科學技術的發展，醫療設備也進入了前所未有的更新換代期，電視胸腔鏡外科(VATS)引入臨床的時間已經超過兩個十年，這種技術在普胸外科應用廣泛，造福了廣大的患者。胸膜剝脫術是一種將位于胸腔內的包裹性膿腫剝除的手術，就是將增厚的纖維板從肺組織表面和胸壁上剝離下來[1]。本研究選取了南陽市南陽醫專第一附屬醫院2012年1月～2013年1月的66例慢性膿胸患者，對患者借助不同的一儀器和手段對患者實施胸膜纖維板剝脫術，通過對比實驗，我們發現VATS技術對患者的治療效果最明顯，具體情況如下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年1月本院接診的早期慢性膿胸患者33例患者作為觀察組，其中男20例，女13例，年齡19～48歲，平均年齡（27.5±2.4）歲。患者膿胸的病發部位分別分布在側胸腔的四個方向，其中在胸腔左側有14位患者，胸腔右側有19例，膿胸的類型都診斷為局限性及包裹性。同期選擇33作為對照組，其中例早期慢性膿胸患者，其中男19例，女14例，年齡20～48歲，平均年齡（27.6±3.2）歲。患者膿胸的病發部位分別分布在側胸腔的四個方向，其中在胸腔左側有16位患者，胸腔右側有17例，膿胸的類型都診斷為局限性及包裹性。通過對2組患者的年齡、性別以及病情等基準資料對比，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 臨床手術實施中，對觀察組患者主要采用VATS技術實施胸膜纖維板剝脫術治療：手術采取雙腔管氣管插管全麻，一般在腋中線第七肋間取1個大約2cm小切口，切開胸膜后，先用60mL注射器從導尿管抽取膿液行細菌培養和抗酸桿菌涂片檢查，然后通過吸引器將胸液抽盡，使用食指探查胸腔，并置入套管及胸腔鏡；而后根據胸腔鏡的引導，選取主操作孔和副操作孔，主操作孔大約3cm，位于腋后線至肩胛下角線第七肋間，副操作孔大約2cm，位于腋前線第五肋間。在副操作孔處于膿腔以外的情況之下，則考慮選用“小推子”的方法打通膿腔。與此同時還要采取吸引器頭實施分離的方法來消除粘連，以此使分嗝更加通暢，并使用刮匙對胸膜的表層所生成的膿苔還有纖維板等物質進行不斷的搔刮處理，還需要讓醫護人員使用卵圓鉗將患者的纖維組織夾出來，并將患者的膿腔用清潔液沖洗干凈，然后用抓鉗將患者纖維板夾起，用內鏡剪刀剪開纖維板，用“小推子”剝離纖維板上老化的鈍性組織。剝離膿腔包殼的臟壁層纖維板后，游離肺下葉與膈肌。其中22例采用胸膜纖維板剝脫術結合先進的VATS技術，10例借助電視胸腔鏡等治療儀器，通過小切口(VAMT)最終完成胸膜纖維板剝脫術實施對患者的治療，1例治療中途變為使用常規切口實施胸膜纖維板剝脫術。

對照組患者主要采用傳統的開胸膿胸病灶清除和纖維板剝脫術，其中33例患者中有24行纖維板剝脫術，有7例患者行胸廓改型，有2例患者實施肺切除。

1.3 統計學方法 對本組數據均采用SPSS20.0軟件包處理，正態計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 臨床通過對2組患者手術結果進行分析可以得知，2組患者手術均獲得成功，術后沒有嚴重并發癥發生，其中觀察組患者手術時間、術中出血量以及術后胸腔引流量、術后置管時間、術后抗生素使用時間和術后住院時間均少于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2組手術結果比較

2.2 術后隨訪 2組患者病情穩定后都做了胸片復查檢查，結果發現患者的慢性膿胸癥狀已經基本治愈，肺部的呼吸及膨脹的功能基本恢復，但是2組患者的治療效果有明顯差異，VATS技術的治療效果最為明顯。對所有患者進行術后跟蹤訪問3～12月，未發現有患者膿胸復發。

3 討論

慢性膿胸病程一般較長，保守治療效果往往不佳，需要行手術根治[2]。本院從本世紀初開始引入了VATS技術，因此本院在治療纖維素期膿胸方面積累了大量的臨床經驗。從2007年年初本院開始選擇一些符合要求的病例，借助VATS技術實施胸膜纖維板剝脫術。在選擇病例上，本研究也盡可能地選取一些剛剛進入機化期的患者，因為在這個病期患者的纖維板已具雛形，但是在有水腫的現象，纖維板與臟器之間的疏松層可以實施比較容易的分離工作[3]。

在2009年前后我們調整了治療周期，將系統抗結核治療由2周以上調整為1周。在已經有效控制結核菌數量的前提下，提前對結核性膿胸進行手術干預可提高VATS的手術成功率[4]。這在本院臨床實踐中得以很好的證明，自使用此治療方法后，多例結核性膿胸手術患者術后沒有出現結核播散和復發的情況。若患者要求進行常規開胸手術，本院主張對其進行抗癆治療2周及以上，因為常規開胸手術創傷大，出血多，機體抵抗力下降，可能導致結核菌散播。

隨著技術發展和醫療器械的逐步改進，在單操作孔下完成手術成為可能，但這樣的手術要求較高，考驗醫生的體力、耐心、技巧等綜合素質[5]。Waller等發現當VATS手術例數剛開始僅有5例時，其手術成功率為25%，當手術例數達到40例時，手術成功率接近60%[6]。隨著臨床經驗的積累，VATS中途轉為VAMT以及常規切口等手段概率也在逐步下降。近年來本院進行VATS術中途轉換情況統計顯示：2007年病例11例，中途轉為VAMT 6例，中途轉為常規切口2例，中途轉換概率為72.73%；2008年病例13例，中途轉為VAMT 5例，中途轉換概率為38.46%；2009年病例16例，中途轉為VAMT 3例，中途轉換概率為18.75%；2010年病例20例，中途轉為VAMT 2例，中途轉換概率為10.00%。

本組有10例術中中途轉為VAMT，1例中途轉為常規切口。其中7位患者中途調整治療方案的原因主要是因為肺臟器官在手術過程中發現粘連嚴重，不易實施分離，因為出血過多從而導致大大影響了醫生的視野，另外3位患者調整是因為對纖維板實施剝離同時還對后鼓肺進行分離之后，肺不能將整個膿腔完全填滿，因此需要通過延長切口，使常規的器械進入肺部實施下一步分離。如果患者出現胸廓下陷，纖維板嚴重下陷等病癥，處于對提高手術治愈的角度考慮，本研究建議采取常規切口的方法[7-8]。同時本研究結果也表明，對觀察組患者實施VATS技術實施胸膜纖維板剝脫術治療的手術時間、術中出血量以及術后胸腔引流量、術后置管時間、術后抗生素使用時間和術后住院時間均少于對照組采用常規治療效果，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，進一步說明采用VATS技術實施胸膜纖維板剝脫術治療的效果。

經過大量的臨床實踐已經總結出對患者實施胸膜纖維板剝脫術的常規方法，得出對有機化期慢性膿胸的患者，可以借助VATS技術進行診療，實施胸膜纖維板剝脫術。該方法效果明顯可以在臨床中加以推廣。

[1] 劉輝.48例慢性膿胸胸膜纖維板剝脫術治療分析[J].大家健康，2013，7（3）：90-91.

[2] 張世豪.胸膜纖維板剝除術治療慢性膿胸的臨床分析[J].中國保健營養，2012（10）：3706.

[3] 韋鳴，廖勇，黃喜峰，等.電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術治療機化初期膿胸[J].微創醫學，2010，4（1）：326-327

[4] 張濤，肖建軍，李慶華，等.電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸36例[J].重慶醫學，2013，42（15）：1753-1754.

[5] 向勇,朱正春,張鵬.慢性膿胸纖維板剝脫術中肺損傷的處理的考量[J].實用醫藥雜志,2014(7)：617.

[6] Waller DA,RengarajanA.Thoracoscopic decortication：a role for video assisted surgery In chronic post pneumonic pleuralem pyema[J].Ann Thorac Surg,2001,71(6)：1813 -1816.

[7] 劉瑋,韋鳴,廖勇.電視胸腔鏡手術治療老年結核性膿胸120例臨床分析[J].新疆醫科大學學報,2014,(1)：85-88.

[8] 陳飛.胸膜纖維層剝脫術治療慢性膿胸100例臨床分析[J].吉林醫學, 2014(13)：2843.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.111

河南 473000 南陽市南陽醫專第一附屬醫院胸外科（喬飛）