再議《傷寒論》固瘕證

武冰 于曉

再議《傷寒論》固瘕證

武冰 于曉

“固瘕”一證，千古難明，剖析本源，原是后世醫家旁注混入傷寒正文所造成的誤解。所謂“此欲作固瘕”，是注釋“手足濈然汗出”這樣一種腹中燥屎硬結即將形成的先兆，陽明中寒證是胃中虛冷，不能化燥成實而出現的一種虛寒與邪熱錯雜的中間狀態。

固瘕； 陽明中寒證 ； 傷寒論

“固瘕”出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第191條:“陽明病, 若中寒者, 不能食, 小便不利, 手足濈然汗出, 此欲作固瘕, 必大便初硬后溏, 所以然者, 以胃中冷, 水谷不別故也。”對于此條文歷來醫家理解不一，使后學者莫衷一是，筆者嘗試將此問題厘清脈絡，正本澄源。

1 歷代醫家對于“固瘕”的理解

“固瘕”一詞僅在《傷寒論》中出現1次，在《黃帝內經》、《神農本草經》及與張仲景相近時代的醫家著述中，也沒有見到這一病證名稱。由于缺乏足夠的旁證，出于對條文的不同理解，后世醫家對“固瘕”的解釋就出現了很大爭議，部分醫家如柯韻伯[1]根據條文上下聯系認為“痼瘕，即初硬后溏之謂”，張志聰[2]則提出固瘕即“大瘕瀉”，“為久瀉之病”，錢天來[3]則反對這種觀點，認為固瘕是“堅凝固結之寒積”，不能“但以溏泄久而不止為解”。即使在不同版本的《傷寒論》教材中，這一問題也未有定論。現代學者施小平[4]提出固瘕是“燥屎與泄瀉并存的一個病證”，并將其命名為“寒結旁流證”，以與“熱結旁流證”相對應，代文[5]則綜合各種觀點提出，固瘕是以泄瀉為主癥并伴有納差、肢涼等全身寒性癥狀的長病程疾病，其排出大便的質地可能為稀便與硬便混雜，也可能純為稀便，但腸中必有硬便結滯。各家觀點不一，但到底哪種解釋更符合仲景原意卻值得商榷。

2 “固瘕”的字意解析

瘕，《說文解字》云：“瘕，女病也。”《康熙字典》謂瘕為“腹中久病”、“腹中積塊堅者曰癥，有物形曰瘕”。《黃帝內經》中“瘕”字總共出現15次，如“瘕聚”、“石瘕”、“血瘕”、“水瘕”、“蟲瘕”等，皆是指有形之邪結聚之病，因此，“瘕”字原意當為邪氣積聚之病。而“固瘕”之“固”當作何解，略有爭議，“固”有“堅固、牢固”之義，也有“長久、恒久”之義，但在《傷寒論》的另一古老傳本《金匱玉函經》條文中，陽明病191條“此欲作固瘕”作“此欲作堅瘕”，由此可證，所謂“固瘕”即是“堅瘕”，當是避隋文帝楊堅之諱，在《太平圣惠方》相應條文則作“欲作堅癥也”，可為另一旁證[6]261。因此，“固瘕”從文字表面解釋，應該就是指堅固的積聚。

“固瘕”其實解釋為堅硬的大便所形成的腹中硬結更為合理，也就是“燥屎”的別稱。古人往往都是以癥狀表現而命名，“固瘕”是堅固的積聚，可以是腹腔腫瘤，可以是皮下腫物，當然也可以是燥屎內結所形成的的硬塊。所謂“欲作”者，是形容將成而未成的一種狀態，仲景強調“欲作”是發現許多疾病在發生之先都有一定的先兆癥狀[7]，而“手足濈然汗出”就一定程度上可以預示燥屎將成的狀態，正如第208條所說“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，但本條陽明中寒證由于胃中虛冷，不會形成燥屎，此句便屬累贅，反而造成歧義。

3 “固瘕”源自旁注

在《傷寒論》的流傳過程中，經歷了多次傳抄、編次而輾轉面世，有著許多不同的傳本，今日所通用的版本為宋代林億等所校定，也稱宋本《傷寒論》。但由于歷史的局限，宋本《傷寒論》也不可避免的存在著錯簡、別字、諱字，因此，在讀《傷寒論》遇到問題時，一方面要從醫理、從臨床去理解，另一方面也要從不同的版本中去尋找蛛絲馬跡。

在日本流傳的一個康平本《傷寒論》中，“此欲作固瘕”是作為旁注出現，并非傷寒原文內容，原文僅有“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，必大便初硬而后溏”28字，其余皆為旁注和小注[8](見右圖)。根據錢超塵[6]678先生考證，康平本是唐代傳到日本的一個古抄本，其與宋代林億等校定《傷寒論》的底本應是同源，康平本痙濕暍、六經病、霍亂、勞復等章的內容與條序與宋本幾乎全同，所不同的是康平本的經文有許多條文有小字旁注和小字夾注，而宋本則把注文一律作為正文刊刻，注文極有可能來自王叔和或以后的醫家，并非仲景傷寒原文。以康平本作為參照，宋本《傷寒論》中很多難以理解之處，就變得容易解釋了。“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，必大便初硬而后溏”，是對陽明病中寒證的證候描述，僅此28字而言，文意通順，基本無歧義。

4 陽明中寒證淺析

“手足濈然汗出”在傷寒病中有時作為判斷傷寒轉系陽明、燥屎已成的標志，如第185條“傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也”，第208條“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，但是陽明中寒證與里熱熾盛、燥屎內結的陽明腑實證不同，由于胃中虛冷，燥屎形成的條件不足，因此在“手足濈然汗出”的同時，還出現了“必大便初硬后溏”。在本條條文中，特意強調“必大便初硬后溏”，就是為了突出與陽明腑實證的區別，以避免誤用攻下的大承氣湯。在后面的條文中，還可以找到佐證，如第251條“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。”其中“小便少”、“不受食”與本條的“不能食、小便不利”如出一轍，但是由于燥屎未成，大便只是“初頭硬后必溏”，仲景諄諄告誡不可使用大承氣湯攻下，在第208條、第238條，仲景也有類似的表述。

拋開了“此欲作固瘕”的干擾，再回頭來看第191條陽明中寒證，其實表述非常清晰，首先是陽明病，出現了“手足濈然汗出”，具備了向腑實熱證轉化的先兆，但是由于其胃中虛冷，“不能食，小便不利”，無法轉化成邪熱與燥屎相結的狀態，只能形成“大便初硬后溏”的一種虛寒與邪熱錯雜的中間狀態，而非寒積或“寒結旁流證”。至于其治療，既不能用承氣湯攻下，也不能純用理中湯、四逆輩溫中止瀉，可以參考第229條“陽明病，發潮熱，大便溏”而使用小柴胡湯和解之法。

5 小結

“固瘕”一證，千古難明，剖析本源，考據文獻，原是后世醫家旁注混入傷寒正文所造成的誤解。所謂“此欲作固瘕”，是注釋“手足濈然汗出”這樣一種腹中燥屎硬結即將形成，傷寒病向陽明腑實證方向傳變的先兆，但在第191條陽明中寒證中，由于胃中虛冷，不能化燥成實，這句旁注反而成了畫蛇添足，徒增后世學者的困擾。

[1] 清·柯琴.傷寒來蘇集[M]．上海：上海科學技術出版社，1986: 219.

[2] 清·張志聰．張志聰醫學全書[M]．北京：中國中醫藥出版社，1999：672．

[3] 清·錢潢．傷寒溯源集[M]．北京：學苑出版社，2009：238．

[4] 施小平．《傷寒論》固瘕證實質探析[J]．山東中醫雜志，2004，23(6)：328-329．

[5] 代文.陽明中寒證之固瘕探討[J].山東中醫雜志，2010,29(10)：659-660.

[6] 錢超塵.傷寒論文獻通考[M].北京：學苑出版社，2001: 261，678.

[7] 溫武兵，高京宏.《傷寒論》“欲作”探究[J].中醫研究，1995,8(2)：12.

[8] 張仲景.古本康平傷寒論[M].長沙：湖南科學技術出版社，1988：78.

(本文編輯：秦楠)

100048 北京，中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院中醫科(武冰)；海淀區玉淵潭社區衛生服務中心中醫科(于曉)

武冰(1980- )，博士，主治醫師。研究方向：《傷寒論》相關理論及臨床研究。E-mail：wu_ice@hotmail.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.013

2013-10-10)