基于文獻整理的臁瘡四畔證型研究

趙亞男 劉明

基于文獻整理的臁瘡四畔證型研究

趙亞男 劉明

目的整理現代中醫文獻中有關臁瘡四畔辨證的內容，建立臁瘡四畔證型。方法收集有關臁瘡辨證的現代文獻，基于四畔辨證的角度，應用Access軟件建立臁瘡四畔辨證文獻數據庫，應用頻數統計、聚類分析挖掘臁瘡四畔辨證的內容及規律。結果通過對臁瘡四畔辨證條文進行頻數統計獲得臁瘡四畔辨證的常見證素，通過對常見證素進行聚類分析，可將臁瘡四畔證候歸納為濕熱蘊結證、瘀血內阻證、氣血虧虛夾瘀證3個證型。結論現代中醫文獻中隱含了大量臁瘡四畔辨證的內容。建立臁瘡四畔證型對臁瘡辨證具有重要意義。

臁瘡； 四畔辨證； 數據挖掘； 中醫辨證

臁瘡是指發生在小腿下部的慢性潰瘍，其難愈性及反復發作性使之成為臨床難治之癥。“四畔”是描述瘡瘍四周的中醫學名詞，最早出現在《肘后備急方》中，載“四畔赤，中央有白膿如黍粟”，《劉涓子鬼遺方》及后世醫著中也多有記載。“四畔理論”最早由山東省中醫院周圍血管病科劉明教授提出，指通過病灶四畔的特征，辨識不同疾病、不同證候及其善惡順逆轉歸，并著眼于糾正四畔的病理變化進行治療及施治于四畔的診療理論。劉明教授強調四畔辨證的重要性，認為四畔辨證論治在中醫外科辨證論治理論體系中具有獨特性，尤其在瘡瘍辨治中的應用值得深入研究[1]。孫磊[2]曾整理研究四畔辨證論治在瘡瘍診治中的應用，并認為此方法可為臨床一些難治性疾病的辨證論治提供思路。四畔理論在臁瘡的辨證施治中也發揮了重要作用，但由于臨床實踐中對瘡面的重視，使得臨床中仍存在重“病灶局部”而輕“病灶周圍”的現象，從而易致臁瘡辨證的不準確。且中醫文獻中有關臁瘡四畔辨證的信息雖豐富，但多散在分布、缺乏系統整理。由于數據挖掘技術能從大量、不完全、模糊的數據中提取隱含在其中潛在有用的信息，因此，筆者將數據挖掘技術應用于臁瘡四畔辨證文獻信息的整理，以挖掘臁瘡四畔辨證內容，建立臁瘡的四畔辨證體系。

1 資料與方法

1.1文獻資料收集

利用“超星電子圖書數據庫”(http://www.sslibrary.com，國內最大的中文電子圖書網站,包含中文電子圖書100萬種)、“中國中醫藥期刊數據庫”(http://cowork.cintcm.com/engine/windex.jsp，涵蓋國內出版的生物醫學及其它相關期刊千余種)作為數據平臺，檢索與臁瘡四畔辨證有關的現代文獻信息，檢索詞包括“臁瘡”、“小腿慢性潰瘍”、“下肢慢性潰瘍”、“小腿潰瘍”、“四畔”、“瘡周”等，進行模糊檢索，得到相關文獻333篇。

1.2文獻納入標準

(1)符合臁瘡的診斷標準；(2)文獻中涉及臁瘡辨證及瘡周描述；(3)關于瘡周描述不完整但有意義的文獻；(4)對于同一作者內容相近的文獻，取其發表較早、辨證較全面者。

1.3文獻排除標準

(1)臁瘡辨證中僅涉及瘡面、未涉及瘡周的文獻；(2)對臁瘡局部表現描述模糊，無法分辨是瘡周還是瘡面的文獻；(3)單純個案病例報道；(4)動物實驗文獻。

1.4篩選結果

篩選后符合條件的文獻有92篇，共249條。

1.5創建數據庫

整理符合納入標準的原始資料，分別記錄其題目、作者、文獻來源、原文、瘡周顏色、瘡周感覺、瘡周溫度、瘡周質地、瘡周腫勢、瘡周其他情況、中醫證型、陰陽辨證、寒熱辨證、虛實辨證。然后對數據進行再加工，并結合《中醫癥狀鑒別診斷學》[3]、《中醫外科學》[4]34-48及臨床實際應用等，將有關瘡周的描述詞匯規范化。而后應用Access數據軟件建立臁瘡四畔辨證文獻數據庫，錄入相關信息，并確保信息質量。

1.6確定研究目標及統計

應用SPSS 16.0統計軟件，對臁瘡四畔辨證文獻信息進行頻數統計及聚類分析。首先對數據庫中所收錄的有關臁瘡瘡周顏色、瘡周感覺等四畔證候要素的內容進行頻數統計，排除出現頻率較低者，以獲得臁瘡四畔辨證中的常見證素。然后運用兩步聚類法對常見證素進行聚類分析，并分別統計所聚出的各個類別中的證素分布及證型分布，進一步結合中醫理論對各類別的證素分布及證型分布進行分析，并由此嘗試總結出臁瘡的四畔辨證分型。

2 結果

2.1頻數統計結果

通過對249條有效文獻進行頻數統計，可得出臁瘡四畔辨證要素48個，根據頻數統計所得的各個證素的出現頻率，排除頻率<2.0%、頻數<5條者，剩余31個證候要素，作為常見證素，分別為瘡周色褐、瘡周色暗紅、瘡周色微紅、瘡周色紅、瘡周色紅甚、瘡周色紫、瘡周色黑、瘡周色素沉著、瘡周疼痛、瘡周痛甚、瘡周痛微、瘡周瘙癢、瘡周木、瘡周刺痛、瘡周脹痛、瘡周溫度低、瘡周溫度正常，瘡周微熱、瘡周熱、瘡周灼熱、瘡周板硬、瘡周粗糙、瘡周干燥、瘡周浮腫、瘡周腫輕、瘡周朝寬暮腫、瘡周濕疹、瘡周靜脈曲張、瘡周條索硬結、瘡周邊如缸口、瘡周脫屑。

2.2聚類分析結果

對臁瘡四畔辨證的31個常見證素進行聚類分析，采用兩步聚類法，自動聚為3類，按照聚類結果所得的第一、二、三類分別統計各類別的證候要素及陰陽寒熱虛實證型的分布差異。其中統計證素分布即統計某一證素在某一類別中的出現頻數，占該證素在所有類別中出現頻數的百分比，并由此說明該證素主要分布于哪一類別。證型分布的統計亦采用相同方法，以期得到各類別以何種證型分布為主。

2.2.1 第一類條文統計結果 聚為第一類的條文共39條，涉及證候要素19個，統計第一類中的證素分布，即分別統計各證素在第一類別中出現的頻數占該證素總頻數的百分比，結果見表1。

表1 第一類條文證候要素百分比表

由表可得，百分比>50%的證候要素按百分比由高到低排列為：瘡周木、瘡周色黑、瘡周板硬、瘡周溫度無明顯異常、瘡周干燥、瘡周粗糙、瘡周邊如缸口、瘡周微熱、瘡周脫屑，說明此類證素出現時多歸為第一類型。

統計第一類條文中的證型分布，即分別統計陰、陽、寒、熱、虛、實證型在第一類條文中的出現頻數占該證型總頻數的百分比，見表2。

表2 第一類條文證型分布表

由表可見，陰證、部分虛實夾雜證、部分虛證歸屬于第一類型。

2.2.2 第二類條文統計結果 聚為第二類的條文共117條，涉及證候要素29個，統計第二類中的證素分布，即分別統計各證素在第二類中的出現頻數占該證素總頻數的百分比，見表3。

表3 第二類條文證候要素百分比表

由表可知，百分比>50.0%的證候要素按百分比由高到低排列依次為：瘡周色褐、瘡周微紅、瘡周色素沉著、瘡周溫度低、瘡周腫輕、瘡周色紫、瘡周朝寬暮腫、瘡周暗紅、瘡周痛甚、瘡周痛微、瘡周條索硬結、瘡周靜脈曲張、瘡周邊如缸口、瘡周脫屑、瘡周脹痛，所以以上證素出現時多將其歸為第二類型。

統計第二類條文的證型分布，即分別統計陰、陽、寒、熱、虛、實證型在第二類中的出現頻數占該證型總頻數的百分比，見表4。

表4 第二類條文證型分布表

由于陰中之陰證與陰中之陽證各僅有1條條文，故予以排除，所以由統計可知大部分寒證、虛證、虛實夾雜證歸于第二類，但此類中也有部分實證、熱證、陽證。

2.2.3 第三類條文統計結果 聚為第三類的條文共93條，涉及證候要素19個，統計第三類條文中的證素分布，即統計各證素在第三類條文中的出現頻數占該證素總頻數的百分比，如表5。

表5 第三類條文證候要素百分比表

由表可知，百分比>50.0%的證候要素按百分比由高到低排列依次為：瘡周疼痛、瘡周紅甚、瘡周熱、瘡周瘙癢、瘡周濕疹、瘡周色紅、瘡周灼熱、瘡周浮腫、瘡周微熱，所以以上證素出現時多將其歸為第三類型。

統計第三類條文中的證型分布，即分別統計陰、陽、寒、熱、虛、實證型在第三類條文中的出現頻數占該證型總頻數的百分比，見表6。

表6 第三類條文證型分布表

由表可知，本類型未涉及虛證、寒證，陰證分布也極少，而陽證、熱證、實證多屬于此類型。

2.2.4 歸納臁瘡四畔辨證分型 將聚類分析結果與中醫理論相結合后進行分析，第一類條文中瘡周覺木，常為血虛失養所致；色黑，多為腎虛本色外現，或氣血難達肌膚所致；質地板硬、干燥、粗糙、脫屑，常因氣血虧虛、肌膚失濡而成；瘡周邊緣如缸口，多見于氣血瘀滯。因本型陰證、虛證為多，夾有實證，結合臁瘡發生的病因病機，概括本型的基本病機當為氣血虧虛、兼有血瘀，以氣血虧虛為主。

第二類條文中皮膚色褐、色紫、色素沉著，多因血脈瘀阻、氣血不得外達所致；皮溫低，多因外感寒邪，或內有陽虛；朝寬暮腫，多因氣虛、無力升達而成；疼痛較甚、脹痛多見于氣血凝滯不通；條索硬結多為血瘀于筋脈而生。結合本型的陰陽寒熱虛實證型的分布，及臁瘡發生的病因病機，概括本型的基本病機當為瘀血內阻。

第三類條文中皮色紅或紅甚，紅者多屬火屬熱；感覺疼痛、瘙癢，經云“熱甚則痛，熱微則癢”，蓋痛、癢多與熱有關；瘡周熱、灼熱、微熱，可因外感陽邪，或內生火熱，熏灼肌膚而成；瘡周浮腫，多因濕邪所致；瘡周濕疹，多為膿水浸淫而生。由于本型陽證、熱證、實證為多，結合臁瘡發生的病因病機，概括本型的基本病機當為濕熱蘊結。

進而總結臁瘡四畔辨證分型，將臁瘡根據四畔表現不同，辨證分為濕熱蘊結證、瘀血內阻證、氣血虧虛夾瘀證3型。

其中，濕熱蘊結證常見的四畔證候為：瘡周疼痛、瘙癢，瘡周色紅、紅甚，瘡周熱、灼熱，瘡周浮腫，瘡周濕疹等。

瘀血內阻證常見的四畔證候為：瘡周色褐、色紫、暗紅，瘡周有色素沉著，瘡周溫度低，瘡周腫脹或朝寬暮腫，瘡周疼痛、脹痛，瘡周可有曲張靜脈或條索狀硬結，瘡周邊緣如缸口，瘡周皮膚脫屑等。

氣血虧虛夾瘀證常見的四畔證候為：瘡周覺木，瘡周色黑，瘡周板硬、干燥、粗糙、可有脫屑，瘡周邊如缸口等。

3 討論

臁瘡是指發生在小腿下部的慢性潰瘍，其臨床特點是潰瘍發生前小腿可表現為長期的皮膚色素沉著、硬化，潰瘍發生后經久不愈，或愈后易因損傷復發，好發于長期從事站立性工作并伴有下肢靜脈曲張的患者[4]535-537，相當于西醫的小腿慢性潰瘍。其難愈性及反復發作性使之成為臨床難治之癥，而中醫指導下臁瘡的辨證施治在臁瘡治療中發揮了獨特的優勢。

辨證施治的核心是辨證。有關臁瘡的辨證分型眾多，陳淑長[6]將本病分為濕熱下注證、血瘀氣滯證、脾虛濕盛證、氣血兩虛證；蔡炳勤等[6]則將其分為熱重于濕、濕重于熱、寒濕夾瘀及氣血兩虛4型；顧伯華[7]、韋永興[8]將本病分為初期、后期2型。無論分為何種證型，在臁瘡的辨證中，局部辨證始終占有重要地位，如胡承曉認為對臁瘡的診療必須結合局部及全身證候進行分期論治[9]，王雅杰等[10]則提出臨證治療本病時應注重并細化局部辨證。而臁瘡局部辨證中的許多證候均是著眼于臁瘡四畔的，如瘡周皮膚紫黑、瘡周紅腫、瘡周腫脹、瘡周灼熱疼痛、瘡周皮膚板硬等。所以，臁瘡的局部辨證應該包括四畔(瘡周)辨證與瘡面辨證兩部分，但在臨床應用中，常重視瘡面辨證而輕視四畔辨證，易致辨證不準確。

有關臁瘡四畔辨證的內容廣泛存在于中醫文獻中，但尚缺乏系統整理，尚沒有臁瘡四畔辨證分型的相關資料。因此筆者通過對臁瘡四畔辨證的文獻信息進行數據挖掘研究，嘗試總結臁瘡的四畔辨證分型，將臁瘡根據四畔表現的不同辨證分為濕熱蘊結證、瘀血內阻證、氣血虧虛夾瘀證3型。而對照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病癥診斷療效標準》[11](以下稱為“行標”)中臁瘡的辨證分型，兩者并不完全一致，本研究所得濕熱蘊結證與行標方案中濕熱下注證基本相同，氣血虧虛夾瘀證、瘀血內阻證與行標方案中氣虛血瘀證相似，而本研究中并未得到行標方案中的脾虛濕盛證(脾虛濕盛證：病程日久，瘡面色暗，黃水浸淫，患肢浮腫，納食腹脹，便溏，面色萎黃。舌淡，苔白膩，脈沉無力)，考慮可能原因為脾虛濕盛證之臁瘡四畔表現不甚明顯，故未得到此種證型的臁瘡四畔證候。而本研究的結果與《中醫外科學》[12]中的臁瘡辨證分型(濕熱下注證、氣虛血瘀證)極為相近。

通過本研究發現，臁瘡四畔所蘊含的信息極其豐富，包括顏色、感覺、溫度、質地、腫勢及其他方面，對臁瘡四畔進行辨證可以深化對瘡周的認識，豐富臁瘡的辨證內容。通過本課題建立的臁瘡四畔辨證體系，對臨床實踐及發揮中醫外科診療特色，開拓外科疑難病診療思路有重要指導意義。但在臨床辨證中，不可拘泥于某一四畔證候與證型的關系，而要綜合分析，靈活辨證，將瘡周與瘡面看做一個整體，從整體上認識臁瘡的發生、發展及預后，提高臁瘡辨證的準確性。

[1]劉明.“四畔理論”在靜脈性潰瘍的應用研究[D].濟南：山東中醫藥大學,2006.

[2]孫磊.瘡瘍四畔文獻信息的數據挖掘初步研究[D].濟南：山東中醫藥大學,2011.

[3]姚乃禮,朱建貴,高榮林.中醫癥狀鑒別診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2000.

[4]陳紅風.中醫外科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2009:34-48，535-537.

[5]陳淑長.實用中醫周圍血管病學[M].北京:人民衛生出版社,2005:310-317.

[6]蔡炳勤,林毅.外科專病中醫臨床診治[M].北京:人民衛生出版社,2000:218-241.

[7]顧伯華.實用中醫外科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:396-398.

[8]韋永興.中醫外科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2003:194-195.

[9]侯振宇,尹柱漢.胡承曉治療臁瘡經驗[J].江西中醫藥,2003,34(248):7-8.

[10]王雅杰,闕華發.下肢慢性潰瘍皮膚潰瘍辨證分型標準的臨床研究[J].中西醫結合學報,2009,7(12):1139-1144.

[11]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994.

[12]李曰慶.中醫外科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:309-310.

(本文編輯：蒲曉田)

山東省中醫藥科技發展計劃(2009-095)

250355 濟南，山東中醫藥大學第一臨床醫學院[趙亞男(博士研究生)]；山東中醫藥大學附屬醫院周圍血管病科(劉明)

趙亞男(1989-)，女，2013級在讀博士研究生。研究方向：周圍血管疾病的診斷與治療。E-mail：morpheusunday@163.com

劉明(1964-)，博士，主任醫師，中華中醫藥學會血栓病分會常務委員。研究方向：周圍血管疾病的診斷與治療。E-mail：liuming404@163.com

R26

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.013

2013-10-31)