潰瘍性結腸炎的外科治療進展

樊鵬 王榮華

[摘要] 潰瘍性結腸炎（UC）是一種病變局限于結直腸黏膜及黏膜下組織的慢性彌漫性炎癥，疾病通常先累及直腸，逐漸蔓延至全結腸。根據UC的病變范圍及嚴重程度不同，采取的治療方案也不甚相同。但長期以來受傳統理念及治療方法的局限，大多數醫生過分注重內科藥物治療，以及患者對手術治療存在畏懼心理導致依從性較低，從而忽視了手術治療的這一重要途徑，影響了治療該病的整體水平，使部分患者預后不佳。治愈UC的關鍵需要我們轉變理念、掌握時機、采取合適的外科術式、完善手術護理及避免和減少術后并發癥。現就以上各因素作一綜述。

[關鍵詞] 潰瘍性結腸炎；手術治療；IPAA；術后并發癥

[中圖分類號] R656.9???[文獻標識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）08-26-04

Introduction to the field of surgical ulcerative colitis

FAN?Peng??WANG?Ronghua

Department of Anorectal Sugery，Affiliated Hospital of Binzhou Medical School,Binzhou 256600,China

[Abstract] Ulcerative colitis(UC) is a kind of chronic diffuse inflammation,happened in colorectal mucosa and submucosal tissue,which usually affects rectal first,and gradually spreads to the whole colon. Depending on the scope and extent of the lesions,the treatment are different.But for a long time by the limitations of traditional concept and treatment,the majority of doctors overemphasize on internal medicine therapy,and patients' fear of surgery leads to lower adherence,which makes people ignore the important way-surgical treatment,and seriously influence the overall level of the treatment of the disease,leading to poor prognosis of partial patients. The key to cure UC needs us to change ideas,grasp the operation time,take appropriate surgical procedure,improve the surgical nursing,avoid and reduce the complications.In this paper,I give a summary of the above factors.

[Key words] Ulcerative colitis;Operative treatment;IPAA;The postoperative complications

潰瘍性結腸炎是一種病因不明的結直腸非特異性炎性病變，目前病因仍不明確，大多數學者認為是由基因、免疫、環境、感染、吸煙、地域、種族、工業化、高同型半胱氨酸血癥等多種因素相互作用所致[1]。UC可發生在任何年齡，多見于20～40歲，男女發病率無明顯差別。與歐美相比，本病在我國少見，且病情一般不重，但近年患病率有明顯增加的趨勢，重癥病例也常有報道[2]。

在我國，UC患者大都經過內科保守治療促使病情得到有效控制，但仍有一部分的患者需要通過外科手術干預才能使癥狀得到緩解。據國外報道，UC患者有約1/5～1/4進行了外科治療，而在我國外科手術率僅為5％左右，并且急診手術占較高比例，只有很小比例患者選擇擇期手術[3]。近年來大量研究表明，外科手術在UC治療中的作用不可代替。現本文就UC在外科領域中研究進展作一綜述。

1?轉變理念

從患者因素而言，保守治療原則依然在人們的思想中占據主導地位。最近一項有80例UC患者參與的研究表明，增加患者術后并發癥發生率的唯一的因素是術前藥物治療的時間過長[4]。其次，手術治療的風險性使許多患者，尤其是青年患者不能接受[5]。加上手術花費大等因素使患者的依從性較低。實則不然，結合臨床經驗，對于大部分UC而言，外科治療周期短，手術治療能使疾病徹底治愈。冗長的內科藥物等保守治療可導致結直腸出現結構性損傷，并且致癌的風險亦升高。據相關研究報道稱長病程UC患者10、20和30年發生癌變的風險分別為2％、8％和18％[6]。

對部分醫者而言，盲目認為UC是一種屬于內科范圍的疾病。當出現腸道大出血、貧血、低蛋白血癥、中毒性巨結腸、腸穿孔等危急病情時才轉入外科行急癥手術治療，然而此時的患者一般情況已經很差，手術風險也隨之增加，術后更容易發生并發癥。有學者稱，此類患者需多次手術才能達到最終的痊愈，而術后死亡率較高，可達27％～57％[7]。其次，內科藥物在治療上具有局限性，以最常用的激素來說，國外有觀點認為，足量激素使用時間超過10d以上并不能增加UC的緩解率[8]。更有研究表明，雖然環孢素、6-巰基嘌呤等免疫抑制劑可降低UC的復發率，但仍有50％～80％的患者需要繼續接受手術治療[9]。而Goligher[10]報道，激素抵抗者從首次發病到手術治療的平均時間顯著縮短，這可能是由于激素抵抗者無法通過藥物緩解病情而須盡快行手術干預引起。且早期行手術治療可使重度UC患者的總死亡率和術后死亡率大大降低。目前，外科治療UC的標準術式為全結直腸切除、回腸貯袋肛管吻合手術（IPAA），在國內勝任此術式的醫生有限，積累的經驗不足，也限制了UC治療的整體水平。

2?合理掌握手術時機

對于外科醫生而言，把握UC外科治療手術指征尤為重要。按照2005年出版的UC的外科治療指南[11]，將手術適應證標準分為絕對適應證和相對適應證。致命性大出血、中毒性巨結腸、穿孔和癌變是外科手術治療的絕對適應證[12]。相對適應證有：（1）經內科治療5～7d無效的重癥病例，病情急劇惡化者；（2）慢性患者長期反復發作，久治不愈，營養狀態差、喪失勞動力；（3）結腸纖維瘢痕造成部分腸梗阻；（4）UC暴發性發作或中毒性巨結腸；（5）發生或可能發生癌變者；（6）難以忍受的腸道外并發癥，尤其是關節炎、結膜炎、硬化性膽管炎等病情不斷加重者，切除病變結腸可以緩解腸外癥狀；（7）兒童青少年患者生長發育受到嚴重影響者。而2011年的多倫多會議對具體手術時機也做了如下規定[13]：對于UC患者可予以皮質類固醇靜脈注射，3d后評估效果，有效的患者可以繼續口服皮質類固醇加AZA或6-MP或5-氨基水楊酸；無效的患者可以選擇手術或二線藥物治療，對于二線藥物治療，可選擇靜脈注射英夫利昔單抗或環孢素，5～7d后評估，若有效，可口服環孢素加AZA或6-MP，英夫利昔單抗增加誘導劑量2～6周后予以維持治療；5～7d后評估若無效，則需手術治療[14]。

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3?選擇合適的手術方式

3.1?全結直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術（IPAA）

其徹底切除了病變組織、效果肯定，是重建消化道的理想術式[15]，已經成為國際公認的治愈UC的標準術式，適于大部分UC患者[16]。但缺點為需二期造口還納手術，一期行全結直腸切除、回腸貯袋肛管吻合+回腸雙腔造口；3～6個月后行二期造口還納術[17]。值得注意的是，直腸肌鞘分離不宜過長，末端回腸的游離長度要足夠，行回腸-肛管兩層吻合，分離結腸系膜時注意靠近腸管，盡量減少手術創面、粘連性腸梗阻[18]。儲袋的選擇遵循操作簡單、無血運障礙及吻合口無張力等原則，有國外相關病例總結，S形、J形、W形等儲袋在功能上并無顯著性差異。此術式相對安全，并發癥較低，術后生活質量與正常人接近，是目前UC患者最常用術式，已被廣大醫生及患者所接受。

3.2?全結直腸切除、回腸造口術

其是手術效果較為徹底的傳統術式，至今仍為國內外科治療UC的標準術式。此術式適于肛門括約肌功能不全或遠端直腸有癌變的患者，以及希望只接一次手術的患者。但該術式切除了全部結直腸、閉鎖肛門及回腸造瘺，增加了患者心理負擔，降低了生活質量。并有相關研究表明，國外采用此術式較少，而更傾向于行回腸直腸吻合的術式。另外此術式的并發癥主要有造口相關的造口脫垂、造口旁疝、造口狹窄或回縮等，還有盆腔操作可能造成的骶前組織副損傷，比如排尿、性功能和生殖功能受損等[19]。因此，當患者選擇此術式時要充分評估患者對于造口等問題的心理承受能力，在患者生活質量、手術并發癥以及手術效果之間綜合考慮，選擇最佳術式。

3.3?全結腸切除、回腸直腸吻合術

該術式切除了全部結腸，保留直腸，行回直腸端端吻合。因保留了直腸及肛管的功能，使患者免于回腸造口的心理負擔，提高了生活質量，但同時沒有徹底解除疾病復發和癌變的風險，需終生隨訪及內鏡檢測。因此適于病變較局限、括約肌功能良好、老年或伴隨疾病較多者。另外該術式由于切除了全部結腸，導致糞便儲存能力差，加之術后的直腸刺激癥狀，造成術后近期（約1年左右）大便次數變頻等并發癥。因此，合并嚴重的直腸炎或直腸擴張性顯著下降者不適宜此術式。而對于一般情況差或長期使用免疫抑制劑的體弱患者，為減少術后并發癥，建議行分期手術或預防性造口[20]。

3.4?全結直腸切除、回腸造口加Kock貯袋成形術

實際上此術式是全結直腸切除及回腸造口術中特殊的一種。此術式將兩段各長15cm的末端回腸摺疊于一起，打通摺疊處腸壁，使之呈一“U”形貯袋[21]。優點在于不需使用造口袋，減輕了患者的精神負擔，但由于其操作復雜、術后造口脫垂發生率較高，對外科醫生的技術要求較高，此術式目前已較少使用。僅限于IPAA術后盆腔化膿等并發癥手術失敗需再次手術者或因肛門括約肌功能不良而不宜作IPAA的部分患者[19]。

3.5?微創術式

隨著腔鏡技術的成熟及廣泛應用，外科醫生大都更傾向于應用微創術式，它用電子鏡像替代肉眼直視，以細長器械替代手術刀，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內病灶的觀察及診治。上述四種術式均可在腔鏡直視下完成，與傳統開腹手法相比，該術式具有創傷小、疼痛輕、恢復快、無粘連、住院時間短等特點[22]。更有相關文獻報道，手輔助腔鏡技術在IPAA術中可獲得與傳統開腹手術同等的安全性，越來越受到人們的青睞[23]。

4?減少術后并發癥

UC患者的預后與術后并發癥關聯緊密，嚴重的并發癥可致患者死亡。上述4種術式中后3種已簡單介紹其并發癥，且應用較少，現僅談一下IPAA術后常見并發癥。術后近期并發癥主要有盆腔感染、貯袋出血、貯袋吻合口漏、貯袋陰道瘺和腸梗阻等。值得注意的是，近年來主張行微創IPAA手術，對于術后早期腸梗阻的預防起到關鍵性的作用，同時也減少了盆腔粘連的情況，降低了女性術后不孕的風險[24]。保護盆腔自主神經方面，我們多采用的是遠離盆腔自主神經、緊貼腸壁進行分離的手法，這使泌尿生殖系統方面的并發癥大大降低。術后遠期并發癥主要包括貯袋炎、貯袋廢棄、肛門狹窄和男性性功能障礙等[25]。隨著技術創新和圍手術期管理水平的提高，并發癥中除了貯袋炎，其余并發癥的發生率均已大大降低。貯袋炎是一種非特異性炎癥，可能由于貯袋內菌群改變與機體的免疫反應引起，主要是厭氧菌感染。主要表現為排糞次數增多、里急后重、腹痛、盆腔疼痛和瘺管形成等，常見癥狀據相關文獻統計，術后1、2、5和10年的累計發生率分別為10.7％、17.2％、24.0％和38.2％[26]。在治療上抗生素仍為一線藥物，有研究表明環丙沙星治療效果優于甲硝唑，布地奈德灌腸治療效果同甲硝唑[27]，對于耐藥患者，口服益生菌是預防儲袋炎的有效方法。

5?完善手術護理

對于重癥UC而言，手術風險較大，這就要求我們在提高外科技術水平的同時，還要做好患者的醫療護理工作。首先做到基礎護理，室內通風，清潔護理，預防院內感染；其次，加強患者心理支持，保持樂觀情緒，增強依從性；再次，給予飲食指導，營養均衡，增強體質，預防術后并發癥的發生；最后，加強對止痛措施的重視，疼痛不僅引起應激反應，使消化功能障礙，還可引起免疫功能下降，嚴重的疼痛不利于患者各器官功能的恢復，易導致感染而增加術后并發癥發生幾率。

6?展望

近年來UC的外科治療得到了長足進展，新興的雙吻合器IPAA技術、手輔助腹腔鏡IPAA技術，將手的靈敏性與現代醫療器械相結合，開辟了新的思路，使手術步驟更加簡化，可直視下觀察各層解剖結構，避免了肛門括約肌的損傷，降低了術后并發癥的發生率，使現有的腹腔鏡技術得到了更好地延伸與拓展[28]，成為UC外科治療的一個發展趨勢。另外生物治療、臨床營養支持在外科治療UC的地位已經確立[29]，因此我們應注重多學科合作，加強患者宣教，增強患者的依從性，爭取做到UC的二級預防，重視手術指征的評估，選擇合適術式，完善術后護理，做到患者的個性化治療。我們相信隨著將來科技的進步及基因密碼的破譯，對UC會有更深刻的認識， UC的治療方案會更加完善。

[參考文獻]

[1] Oussalah A，Gueant JL，Peyrin BL.Meta-analysis：hyperhomocysteinaemia in inflammatory bowel diseases[J].Aliment Pharmacol Ther，2011，34（10）：l173-1184.

[2] Ye L，Cao Q，Cheng J.Review of inflammatory bowel disease in China[J].Scientific World Journal，2013，11（14）：398-340.

[3] 崔龍.重視外科手術在我國潰瘍性結腸炎治療中的作用[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（4）：319-322.

[4] Randall J，Singh B，Warren BF，et al.Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications[J].Br J Surg，2010，97（3）：404-409.

[5] Becker JM，Stucchi AF.Treatment of choice for acute severe steroid-refractory ulcerative colitis is colectomy[J].Inflamm Bowel Dis，2009，15（1）：146-149.

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[6] Larson DW，Pemberton JH.Current Concepts and Controversies in Surgery for IBD[J].Gastroenterology，2004，126（6）：1611-1619.

[7] Greenstein AJ，Sachar DB，Gibas A，et al.Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn S colitis[J].J Clin Gastroenter，1985，11（7）：137-144.

[8] Moss AC，Peppercorn MA.Steroid-refractory severe ulcerative colitis：what are the available treatment options?[J].Drugs，2008，68（9）：1157-1167.

[9] Kombluth A，Sachar DB.Ulcerative colitis practice guidelines in adults（update）：American College of Gastroenterology，Practice Parameters Committee[J].Am J Gastroenterol，2004，99（7）：1371-1385.

[10] Goligher JC.Surgical treatment of inflammatory bowel disease-introduction[J].World J Surg，1988，12（2）：139-141.

[11] Cohen JL，Strong SA，Hyman NH，et al.Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis [J]. Dis Colon Rectum，2005；48（11）：1997-2009.

[12] Spinelli A，Sampietro GM，Bazzi P，et al.Surgical approach to ulcerative colitis:when is the best timing after medical treatment?[J].Curr Drug Targets，2011，12（10）：1462-1466.

[13] Bitton A，Buie D，Enns R，et al.Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis:Toronto consensus statements[J].Am J Gastroenterol，2012，107（2）：179-194.

[14] Yang Z，Wu Q，Wang F，et al.Meta-analysis:effect of preoperative infliximab use on early postoperative complications in patients with ulcerative colitis undergoing abdominal surgery[J].Aliment Pharmacol Ther，2012，36（10）：922-928.

[15] Bach SP，Mortensen NJ.Revolution and evolution：30 years of ileoanal pouch surgery[J].Inflamm Bowel Dis，2006，12（2）：131-145.

[16] Roses RE，Rombeau JL.Recent trends in the surgical management of inflammatory bowel disease[J].World J Gastroenterol，2008，14（3）：408-412.

[17] 劉剛，韓洪秋，劉彤，等.頑固性潰瘍性結腸炎的外科治療[J].中華普通外科雜志，2012，27（12）：978-981.

[18] 傅衛，張同琳，張自順，等.全結直腸切除并回腸儲袋-肛管吻合術治療潰瘍性結腸炎[J].中華胃腸外科雜志，1999，2（4）：208-210.

[19] 左帥，汪欣，劉玉村，等.炎性腸病外科治療進展[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（8）：872-876.

[20]趙文杰.潰瘍性結腸炎的手術治療[J].中國社區醫師，2011，46（1）：6-8.

[21] Giannini I，Cornaglia S，Realis Luc A，et al. Adenocarcinoma arising from a long-standing Kock pouch[J].Int J Colorectal Dis，2014，29（3）：411-412.

[22] Zoccali M，Fichera A.Current laparoscopic management of inflammatory bowel disease[J].Minerva Chir，2011，66（6）：589-601.

[23] Alessandro Fichera，Marco Zoccali.Single incision("scarless") laparoscopic total abdominal colectomy with end ileostomy for ulcerative colitis[J].J Gastrointest Surg，2011，15（7）：1247-1251.

[24] 陳衛，丁文俊，崔龍，等.手輔助腹腔鏡與開腹全結直腸切除回腸儲袋肛管吻合術治療潰瘍性結腸炎的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1077-1079.

[25] Uyeda JW，LeBedis CA，Penn DR，et al.Ileal pouch-anal anastomosis surgery:anatomy，postoperative complications，and image-guided intervention[J].Semin Ultrasound CT MR，2013，34（4）：299-310.

[26] Suzuki H，Ogawa H，Shibata C，et a1.The long-term clinical course of pouchitis after total proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis[J].Dis Colon Rectum，2012，55（11）：330-336.

[27] Holubar SD，Cima RR，Sandborn WJ，et a1.Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2010，11（6）：CD001176.

[28] 陳衛，丁文俊，崔龍，等.手輔助腹腔鏡與開腹全結直腸切除回腸儲袋肛管吻合術治療潰瘍性結腸炎的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1077-1079.

[29] Biondi A，Zoccali M，Costa S，et al.Surgical treatment of ulcerative colitis in the biologic therapy era[J].World J Gastroenterol，2012，18（16）：1861-1870.

（收稿日期：2014-01-25）

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