子宮內膜病變篩查現狀

郎贏 王維琴▲

[摘要] 子宮內膜癌是常見女性生殖系統惡性腫瘤之一，近年來發病率在國內外呈上升趨勢，如能早期發現子宮內膜病變，并嚴密觀察，及早處理，可大大降低子宮內膜癌的發病率。一種創傷小、費用低、操作簡單同時準確率高的篩查方式成為重中之重，而ECT作為子宮內膜病變篩查工具的應用值得更深入和廣泛的研究。

[關鍵詞] 子宮內膜病變；子宮內膜細胞學；篩查

[中圖分類號] R711.7???[文獻標識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）09-60-03

子宮內膜癌為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7%，生殖道惡性腫瘤20%～30%，近年來發病率在國內外呈上升趨勢，尤其在年齡≥40歲、BMI≥25kg/m2、糖尿病、有惡性腫瘤家族史的高危因素的無癥狀人群中，其發病率明顯升高[1]。研究顯示，子宮不典型增生者的癌變率為23%，復合性增生為3%～5%，單純性增生為1%～2%[2]。其中不典型增生發展為子宮內膜癌的時間在15年以內[3]，由于地區經濟和醫療服務體系水平的差異，對內膜癌早期診斷和治療的水平不同，預后也明顯不同。雖然在發展中國家子宮內膜癌的發病率低于發達國家，但其死亡率/發病率高于發達國家。發展中國家的死亡率/發病率為34%（21000/62000），5年生存率為67%，而發達國家的死亡率/發病率為21%（29000/136000），5年生存率為82%，期間如能早期發現子宮內膜病變，并嚴密觀察，及早處理，可大大降低子宮內膜癌的發病率。

近年來內膜癌的發病率呈上升趨勢且趨于年輕化，內膜癌的篩查策略也將發生相應的變化。目前診斷方法包括分段診斷性刮宮（dilation and curettage，D&C;）、子宮內膜活檢（endometrial biopsy）、影像學檢查、宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HS）和近些年廣為重視的子宮內膜細胞學檢查（endometrial cytologic test，ECT）。

1?分段診斷性刮宮（dilation and curettage，D&C;）

分段診斷性刮宮是傳統的診斷子宮內膜病變的有效方法，至今仍廣泛應用。但Suh-Burgmann

等[4]報道分段診刮與手術切除標本病理類型不符合極其易造成漏診；Neubauer等[5]報道部分術前子宮內膜病理診斷為高分化，術后證實為中、低分化。同時診刮還存在出血多、擴宮過程痛苦以及部分絕經后患者宮頸口擴張困難導致組織物量少或未能刮出組織物，進而不足以診斷或進行腫瘤分類，甚至宮頸管診刮的誤差[6]等問題。同時分段診刮術操作相對較復雜，因出血、疼痛、需麻醉而不能作為門診體檢的常規項目，且需診刮人群中絕經期婦女多伴有高血壓、心臟病等，手術創傷易促發術中、術后并發癥。盡管上述不足，在經濟欠發達地區，仍為診斷子宮內膜病變的首選方式。

2?子宮內膜活檢（endometrial biopsy）

20世紀后期，較D&C;更為安全的子宮內膜活檢術誕生，其無需麻醉，可在門診進行。國外20世紀后期通過研究分析對子宮內膜活檢在采集子宮內膜及診斷子宮內膜癌的敏感性等方面做出肯定，同時確立了子宮內膜活檢為子宮內膜癌高危人群的內膜病變的評價工具。但是，子宮內膜活檢具有取材代表性和滿意率方面的局限性，致使其診斷準確性受到子宮內膜厚度的影響[7]，至今仍沒能在臨床工作中被廣泛接受，而進一步取代診刮術。

3?影像學檢查

影像學檢查包括超聲、磁共振成像和CT。在超聲測量子宮內膜厚度、回聲及病灶浸潤程度的基礎上，Vanden等[8]進一步得出內膜厚度、回聲與內膜癌發生概率的正相關性。彭麗珊等[9]將子宮內膜厚度≥5mm作為檢測絕經后婦女子宮內膜癌的一項診斷指標，無一例漏診。但子宮內膜厚度在月經不同時期呈曲線變化，且如患者服藥治療期間，內膜厚度指示性作用特異性低。同時宮腔、內膜形態欠規則時也可影響子宮內膜厚度測量的準確性。況且，單純就子宮內膜情況決定手術治療，可能增加了子宮內膜病變非癌前病變的過度治療，降低子宮內膜病變藥物治療及早期子宮內膜癌保留生育功能治療的機會，故仍需子宮內膜活檢病理進一步協助診斷。

歐陽光[10]研究發現單純MRI或CT檢查存在過度估計或低估診斷的情況，準確率分別為65.0%和55.0%。由于費用高、放射線輻射等問題，并不能用于子宮內膜癌的廣泛篩查。

4?宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查因能在直視下觀察宮腔內腫瘤病變的范圍及形態，并可進行活檢及病灶切除，被廣泛運用于臨床工作中。張玉敏[11]研究發現宮腔鏡檢查可彌補診斷性刮宮漏刮或組織刮碎不能做出準確病理診斷的不足。但有研究顯示，宮腔鏡檢查如不聯合子宮內膜活檢，其診斷子宮內膜病變的準確性較低。同時，詹麗麗等[12]通過大量文獻分析發現盡管在子宮內膜病變早期即Ⅰ、Ⅱ期，宮腔鏡檢查與癌細胞腹腔播散無相關性，仍不能否認宮腔鏡檢查與子宮內膜癌腹腔積液腫瘤細胞學檢查陽性率相關。同時宮腔鏡檢查因費用昂貴、存在手術風險、不易為患者接受，而不能作為子宮內膜癌及癌前病變的篩查手段。

5?子宮內膜細胞學檢查（endometrial cytologic test，ECT）

ECT首次被報道運用子宮內膜細胞采集器獲取標本是1955年，根據臨床使用過程中的需要，子宮內膜細胞采集器的形式、種類繁多，包括Pipelle內膜采集器、Vabra抽吸器、TaoBrush、Uterobrush等，主要分為毛刷和吸管兩種。Williams[13]研究發現子宮內膜毛刷較內膜吸管法更容易獲得足量細胞。周蓉等[14]通過對131例異常子宮出血患者先行子宮內膜毛刷收集內膜組織，然后立即行宮腔鏡檢查并活檢，發現子宮內膜標本滿意率為83.21%，診斷子宮內膜癌、不典型增生敏感性92.9%、特異性100.0%，疾病篩查的準確率為99.1%，能夠用于子宮內膜癌、不典型增生的篩查。但是由于國外生產的子宮內膜刷費用昂貴而未能在國內得到廣泛應用，近年來，國產子宮內膜刷不斷改進更新，在子宮內膜病變的細胞篩查中被逐漸應用。

ECT制片方法：早期ECT主要采用直接涂片法（conventional cytological preparations，CCP），隨著液基薄層細胞制片技術在宮頸癌篩查中應用的成熟，近年來被應用于ECT制片。Saraiya M等[15]研究發現對CINII以上病變診斷中，LBP與CCP的敏感性差異無統計學意義；LBP取材滿意率高于CCP，獲取的細胞學標本可進一步行HPV等檢測。張艷玲等研究發現結果診斷方面LBP與D&C;符合率為84.9%，CCP符合率僅為65.5%；標本滿意率方面LBP為97%，CCP為82.7%。

ECT診斷標準：目前，國內ECT多參考趙健2006年制定的診斷標準[16]，分為四類：（1）未見異常細胞和上皮內病變；（2）良性增生性改變（包括單純性增生、復雜性增生、不規則增殖和子宮內膜息肉）；（3）子宮內膜非典型增生（子宮內膜非典型增生和EIN）；（4）子宮內膜癌。但ECT標本在保留腺體形態學特征方面尚有欠缺，近年來國內外學者將免疫組化技術、熒光原位雜交技術應用于ECT診斷，發現PTEN、p53等諸多因子在子宮內膜癌診斷過程中有協同作用[17]，同時發現細胞染色體比例在子宮內膜癌、癌前病變中有所變化[18]。

ECT在子宮內膜癌篩查中的應用：近年來國內外有大量文獻對ECT在子宮內膜癌篩查中的應用，并對其予以肯定。日本從1987年開始采用細胞學方法對21萬婦女進行篩查，分析結果得出此篩查可幫助早期子宮內膜癌的發現及延長生存期。國內近年多項研究顯示此篩查可作為對于有癥狀患者或無癥狀高危人群定期隨訪的有效手段[19]。有研究聯合應用TVS與ECT對乳腺癌術后TAM治療患者進行篩查，其診斷敏感性為100%。最新報道，子宮內膜細胞學聯合陰道超聲檢查可作為絕經后子宮異常出血的篩查手段，如兩種結果均陰性可列為常規隨訪，如細胞學陽性需行宮腔鏡檢查，如單純陰道超聲異常，可建議隨訪半年[20]。

綜上所述，子宮內膜癌發病率的逐漸升高，子宮內膜癌及癌前病變早期診斷變得尤為重要，隨著分子遺傳學水平研究及包含遺傳學改變和激素影響因素在內的腫瘤研究的進展，以及分子生物學研究方法在臨床的應用，子宮內膜癌的預防和篩查策略也將有所改變。但目前一種創傷小、費用低、操作簡單同時準確率高的篩查方式成為重中之重，而ECT作為子宮內膜病變篩查工具的應用值得更深入和廣泛的研究。

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（收稿日期：2014-03-24）