社會技能訓練對社區精神分裂癥患者康復的影響

陳濤 阮召銳  陳明鐘  陳鴻琴 陳元生

[摘要] 目的 探討社會技能訓練對社區精神分裂癥患者的影響。 方法 將96例社區精神分裂癥患者隨機分成研究組和對照組各48例。對研究組進行藥物自我管理和癥狀自我監控技能訓練共16周，對照組開展常規的精神衛生康復服務（物理治療及工娛治療）16周，然后隨訪觀察12個月。采用社會功能量表PSP、陽性陰性癥狀量表PANSS對研究對象進行評估。 結果 研究組PANSS（45.92±15.03）、PSP（70.31±8.65）明顯優于對照組PANSS（53.32±16.21）、PSP（61.9±10.58），差異具有統計學意義（P＜0.05）。研究組復發率14.6%低于對照組25.0% ,差異有統計學意義。研究組再就業率12.5%高于對照組再就業率8.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 社會獨立技能訓練有利于精神分裂癥患者社區康復，再就業面臨無職業康復機構。

[關鍵詞] 精神衛生；社會技能訓練；精神分裂癥；精神康復

[中圖分類號] R749.3；R493???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-63-03

Influence of social skill training on community-based rehabilitation of patients with schizophrenia

CHEN?Tao1??RUAN?Zhaorui1??CHEN?Mingzhong1??CHEN?Hongqin2??CHEN ?Yuansheng1

1.Department of Psychiatry, Fuzhou Fourth People's Hospital, Fuzhou 350008,China; 2.Shanghai Community Health Service Center, Taijiang, Fuzhou, Fuzhou 350004,China

[Abstract] Objective To investigate the influence of social skill training on the community-based rehabilitation of patients with schizophrenia. Methods Ninety-six community patients with schizophrenia were randomly divided into the study group and the control group, with 48 patients in each group. The study group received skill training on drug self-management and symptom self-monitoring for a total of 16 weeks. The control group received conventional mental health rehabilitation services(physical therapy and occupational and recreational therapy) for 16 weeks. Then the patients were followed up for 12 months. The personal and social performance scale(PSP) and the positive and negative syndrome scale(PANSS) were used to evaluate the study subjects. Results The study group had significantly better PANSS (45.92 ± 15.03) and PSP (70.31 ± 8.65) than the control group PANSS (53.32 ± 16.21) and PSP (61.9 ± 10.58), with significant differences(P＜0.05). The recurrence rate of the study group was 14.6%, which was lower than the 25.0% of the control group, with significant difference. The reemployment rate of the study group was 12.5%, which was ??higher than the 8.3% of the control group, with no significant difference(P＞0.05). Conclusion Social independent skill training is conducive to the community-based rehabilitation of patients with schizophrenia. Reemployment is challenged with the absence of vocational rehabilitation agencies.

[Key words] Mental health; Social skill training; Schizophrenia; Psychiatric rehabilitation

精神分裂癥是一類常見慢性精神疾病，有很高的復發率和致殘率[1-2]，并嚴重影響患者的社會功能，如何促進精神分裂癥患者社區康復，是重性精神病管理治療項目相關的精神病學家和社區精防醫生探討的課題。社會技能訓練是精神康復重要組成部分，精神分裂癥目前病因仍未明確，在現今的各種藥物治療均是對癥治療的情況下，社會技能訓練是精神分裂癥患者康復有效方法之一。本研究運用《社會獨立技能訓練》中的兩種訓練方式，對

社區的精神分裂癥患者進行技能訓練并隨訪12個月，探討其對防治社區精神分裂癥患者復發率和再就業率的影響。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2011年4月～2012年4月生活在福州臺江區上海社區的患者。入組標準：（1）符合ICD10（國際疾病分類第10版精神和行為障礙中精神分裂癥的診斷標準）[3]；（2）年齡特征18～60歲；（3）出院后家庭中至少有一個監護人和患者共同生活；（4）初中文化程度以上；（5）目前在家病休或無業者；（6）排除合并智能障礙和嚴重軀體疾病的精神分裂癥患者。用隨機抽樣法將96例患者分為研究組和對照組。入組患者及家屬簽署知情同意書。研究組48例，男26例，女22例；平均年齡（39.7±8.3）歲；初中28例，高中15例，大專及以上5例；未婚23例，已婚17例，離異8例，喪偶2例；有家族史11例；總病程（193.65±83.67）月；發病次數（2.72±1.61）次。對照組48例，男21例，女22例，平均年齡（40.5±8.9）歲；初中25例，高中19例，大專及以上4例，未婚20例，已婚19例，離異7例；有家族史13例；總病程（210.3±123.6）月；發病次數（2.83±2.38）次。兩組在性別、年齡、受教育程度、婚姻、家族史、發病次數等方面比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2?方法

設立對進行社會獨立技能訓練的研究組和只進行一般精神衛生服務（予物理治療及工娛治療）的對照組，通過對研究組社區精神病分裂癥患者進行藥物自我管理及癥狀自我監控等技能培訓16周，和對照組只進行一般精神衛生服務（予物理治療及工娛治療），并對干預前及第1、3、6、9、12個月隨訪評估，探討經技能訓練的研究組與對照組對預防社區精神分裂癥患者復發率及社會功能恢復情況，再就業率的比較

1.2.1?干預方法? （1）技能訓練內容：社會獨立技能訓練中兩種技能訓練程式參考Liberman編寫的《社會獨立技能訓練》。其中有藥物自我管理程式包括4個部分[4]。掌握精神病藥物作用的相關知識、正確管理藥物、評估自己服用藥物作用的效果、識別及處置藥物副作用及學會與醫師探討解決與選擇用藥問題。癥狀自我監控程式也包括4個部分[4]：識別復發的先兆癥狀、監控先兆癥狀、處置持續癥狀、拒絕飲用酒和吸毒等技能。每個項目都以集體授課和分組訓練班2種形式進行，持續16周。對照組患者不參加技能訓練只接受其他常規的精神衛生康復服務（物理治療及工娛治療）。（2）研究組訓練形式：采用社會獨立技能訓練規定的步驟進行訓練，包括觀看教學光盤并提問、角色扮演、完成家庭作業和陽性反饋。研究組分成6人/組，8人/組，每組由經過統一技能培訓的醫生進行訓練，每周訓練1次，每次90min，持續16周。在藥物治療的基礎上，研究組接受社會技能訓練，對照組接受原有的精神衛生康復服務（物理治療及工娛治療）。

1.2.2?評估方法?由經過統一培訓的精神科醫師進行量表的評估，對評定量表和診斷標準一致性檢驗的Kappa值為0.87～1.0（P＜0.01〉。隨訪12個月，入組后采用雙盲法觀察病例，在研究期間每于干預前和隨訪第1、3、6、9、12個月時，進行陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、個人和社會功能量表（PSP），并及時記錄患者復發和（再）就業情況[5]。

1.3?復發標準

PANSS量表中的聯想散漫（P2）、幻覺行為（P3）、猜疑（P6）、裝相和作態（G5）和不異常內容（G9）評分，1項≥5分和（或）2項≥4分，或因精神癥狀加重應該住院治療者，或因精神癥狀加重工作被辭退者，或出現暴力攻擊行為者，毀物打砸，自傷自殘，殺人傷人，則確診為病情復發。（再）就業標準：重返工作崗位，重新就業，或在精神康復中心工作、從事志愿者或義工，并堅持1個月以上[6]。

1.4?統計學方法

采用SPSS10.0統計軟件包，對正態分布的計量資料采用t檢驗,計數資料采用x2檢驗。

2?結果

2.1?兩組于入組時及末次隨訪時點PANSS及PSP評分的比較

表1顯示，入組時，兩組間各項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，研究組PANSS量表分數顯著降低，PSP顯著上升，觀測指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1??兩組入組時及末次隨訪時點PANSS及PSP評分的比較（）

項目 PANSS PSP

入組前

研究組 57.78±18.13 51.25±14.21

對照組 56.21±19.03 52.92±15.03

t 0.41 0.56

P ＞0.05 ＞0.05

隨訪第12個月

研究組 45.92±15.03* 70.31±8.65**

對照組 53.32±16.21 61.9±10.58

t 2.25 4.26

P ＜0.05 ＜0.01

注：經t檢驗，與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

2.2?兩組復發情況比較

如表2所示，干預結束時，對照組復發率（25.0%）高于研究組（14.6%），差異有統計學意義（P＜0.01）。干預后研究組再就業率（12.5%）高于對照組（8.3%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2??兩組復發率、再就業率情況比較[n（%）]

組別 復發情況 再就業情況

復發 未復發 再就業 未就業

研究組 7（14.6）# 41（85.0） 6（12.5）## 42（87.5）

對照組 12（25.0） 36（75.0） 4（8.3） 44（91.7）

注：與對照組復發率比較，x2=9.79，#P＜0.01；與對照組再就業率比較，x2=0.47，##P＞0.05

3?討論

精神分裂癥是一種慢性疾病，有病情反復發作，部分患者衰退出現精神殘疾的特征，精神分裂癥患者經治療精神癥狀控制，回歸社會過程中，單純的藥物治療及傳統康復（物理治療、工娛治療）對社區中的精神病患者在恢復社會功能、降低復發率、提高再就業率等方面的效果相對較差[7]。國內研究證實[8-10]，因技能訓練擬似心理社會干預的模式，經過技能訓練可以改善患者社會功能使其適應社會。通過提問回答、角色扮演、醫患互動、運用資源、發現問題、解決問題等訓練，使患者掌握了各種生活社交技能。在技能訓練設計過程中，讓患者有計劃有步驟地接觸社會，使患者經過訓練面臨真實情景時應激程度大大降低，經反復訓練可以應付自如。

本研究顯示，經過藥物自我管理和癥狀自我監控技能培訓后，研究組患者認識到服藥的重要，藥物治療患者更主動配合，依從性提高。另外通過訓練，患者能夠學會監測復發精神癥狀，并求助醫師和家屬對復發的精神癥狀進行早期發現和早期干預。使得研究組精神癥狀有顯著改善，社會功能康復水平也明顯提高，國內研究也顯示[11]，技能訓練對于精神分裂癥患者精神癥狀和社會功能的改善程度明顯優于僅接受傳統康復模式的對照組。本課題研究組隨訪1年復發率14.6%，低于對照組復發率25.0%，與馬忠義[12]報道的研究組隨訪1年復發率15.0%，對照組復發率30.0%相似，兩組差異均有顯著性。

社會技能訓練對提高精神病患者的療效、減少疾病復發具有重要作用，研究組的復發率低于對照組，為患者回歸社會創造條件，并有利于防止其社會功能的衰退和促進其精神殘疾的康復。患者再就業率研究組（12.5%）高于對照組（8.3%），但差異無統計學意義。雖然研究組和對照組中部分精神分裂癥患者社會功能恢復到一定程度，并有一定工作能力但無從就業，精神分裂癥患者再就業目前仍存在較多歧視，與我國精神疾病職業康復機構體系尚未建全有關，許多省市仍未建立庇護性就業或過渡性就業的康復機構，目前精神病人回歸工作崗位，并不都能夠受到接納，往往就業機構不自覺設置障礙，這需要政府尤其民政殘聯部門關愛精神病患者，執行《精神衛生法》關于精神障礙康復相關條文，加快建立庇護性就業社區康復機構，以促進恢復期患者職業技能康復，重返社會。本研究顯示社會技能訓練康復效果初步呈現，其長期康復效果需進一步隨訪追蹤。

[參考文獻]

[1] 陳彥方，宮玉柱，姜食球，等.心理教育并藥物治療精神分裂癥療效影響的4.5年觀察[J]．中華精神科雜志，2000，33（3）：175-178.

[2] 沈漁村.精神病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2011：516-518.

[3] 范肖冬，江向東，于欣，等（譯）.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京：人民衛生出版社，1993：72-78.

[4] 翁永振，liberman，向應強.精神分裂癥的康復操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2009：156-315.

[5] 江開達，馬弘.中國精神疾病防治指南[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：175-201.

[6] 中華醫學會精神科分會編.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：75-78.

[7] Bustillo J，Lauriello J，Horan W，et al.The Psychosoeial treatment of schizophrenia: an update[J]. Am J Psychiatry，2001，158（2）：163-175.

[8] 杜宏群，陳玉民，馬秀青.集體心理干預對精神分裂癥患者的康復作用[J].中國行為醫學科學，2001，10（5）：446-448.

[9] 項玉濤，李文詠，翁永振，等.“重返社會技能訓練”對精神分裂作用[J].中國心理衛生雜志，2002，16（7）：707-710.

[10] 張躍蘭，將龍，邢改書，等.精神病病人參與護理計劃制定與實施的效果比較[J].中華護理雜志，2004，39（1）：15.

[11] 王錦霞，南振國，白京生，等.精神分裂癥患者認知功能損害與陰陽性癥狀的關系[J].臨床精神醫學雜志，2001，11（6）：346-348.

[12] 馬忠義，張培文，陳鋒.重返社區技能訓練對精神分裂癥患者社會功能的改善[J].中國臨床康復，2003，24（9）：3320.

（收稿日期：2014-01-16）