住院患兒下呼吸道感染病原菌耐藥性分析

譚麗麗

[摘要] 目的?了解我院住院患兒下呼吸道感染病原菌構成及耐藥性。 方法?常規方法分離住院患兒下呼吸道分泌物病原菌，采用全自動微生物鑒定及藥敏系統Microscan WalkAway40對病原菌進行鑒定及藥敏試驗。 結果 ?2012年1月1日～2012年12月31日共分離病原菌1014?株，其中革蘭陰性菌810株（79.9%），革蘭陽性菌204株（20.1%）。最常見的細菌依次為肺炎克雷伯菌（25.3%）、大腸埃希菌（18.2%）、銅綠假單胞菌（14.0%）、金黃色葡萄球菌（12.8%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株檢出率分別為57.8%和47.1%，對三、四代頭孢菌素敏感率在41%～67%。銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為5.6%，鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率為13.3%。MRSA檢出率為14.6%。 結論 我院住院患兒下呼吸道感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，各病原菌對抗菌藥物的耐藥性不同，建議臨床根據藥敏結果合理使用抗菌藥物。

[關鍵詞] 兒童；下呼吸道感染；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R446.5???[文獻標識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）09-74-03

Bacterial distribution and resistance in lower respiratory tract infection from hospitalized children

TAN?Lili

Department of Laboratory Medicine, Liuzhou Maternal and Child Care Hospital, Liuzhou 545001,China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance in lower respiratory tract infection from hospitalized children. Methods Clinical bacterial isolates were identified and antibiotic susceptibility test was carried out by Microscan WalkAway40. Results A total of 1014 clinical strains were isolated in 2012, of which Gram negative microorganisms and Gram positive cocci accounted for 79.9%(810) and 20.1%(204).The most predominant bacterial pathogens were Klebsiella pneumoniae(25.3%),Escherichia coli(18.2%),Pseudomonas aeruginosa(14.0%),Staphylococcus aureus(12.8%).The rate of extend spectrum-B-lactamases(ESBLs) production of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae was 57.8% and 47.1% respecfively. The susceptibility rate to the third and fourth cefoin was 41%, respective by 67%. The antimicrobial resistance rate to Imipenem was 5.6% in P.aeruginosa and A.baumanni was 13.3%. The MRSA defection rate was 14.6%. Conclusion Most clinical isolates are mainly Gram-negative bacilli with varied degrees of resistance to commonly used antibiotics. Clinical rational use of antibiotics should be based on drug sensifiviiry test.

[Key words] Children;Lower respiratory tract infection;Pathogen;Antibiotic resistance

隨著抗生素的廣泛使用，細菌耐藥率日漸上升。不同地區、不同類別醫院兒童感染的病原菌和耐藥狀況有所不同。了解本地區婦幼保健醫院住院兒童下呼吸道感染的病原菌和耐藥性可掌握細菌耐藥趨勢，對臨床一線醫生用藥指導和醫院感染控制等方面均具有重要意義。

1?材料與方法

1.1?菌株來源

2012年1月1日～2012年12月31日本院兒科住院患者下呼吸道分泌物細菌培養分離獲得的菌株，年齡1d～14歲。同一患者的重復菌株采取首次分離株。

1.2?培養基及抗菌藥物紙片

哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力色血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、藥敏試驗用M-H瓊脂、肺炎鏈球菌及β溶血性鏈球菌5%脫纖維羊血M-H瓊脂購自廣州市迪景微生物科技有限公司；超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）檢測用頭孢他啶、頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟-克拉維酸購自溫州市康泰生物科技有限公司。

1.3?細菌鑒定及藥敏試驗

常規方法分離病原菌，采用WalkAway40及相配套的復合板對病原菌進行鑒定及藥敏試驗。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎鏈球菌ATCT49619。藥敏試驗為MIC法，依據CLSI2012年M100-S22文件規定的標準判斷。

1.4?ESBLs測定

采用CLSI推薦的紙片篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株。

1.5?統計學處理

采用WHONET5.4軟件進行數據分析。

2?結果

2.1?細菌種類及構成

分離的主要病原菌及構成比見表1。

表1??兒童呼吸道感染病原菌分布

病原菌 株數 構成比（%）

革蘭陰性桿菌 810 79.9

肺炎克雷伯菌 257 25.3

大腸埃希菌 185 18.2

銅綠假單胞菌 142 14.0

黏質沙雷菌 64 6.3

陰溝腸桿菌 44 4.3

鮑曼不動桿菌 30 3.0

嗜麥芽假單胞菌 18 1.8

流感嗜血桿菌 13 1.3

其他腸桿菌科細菌 36 3.6

其他非發酵菌 21 2.1

革蘭陽性球菌 204 20.1

金黃色葡萄球菌 130 12.8

凝固酶陰性葡萄球菌 37 3.6

肺炎鏈球菌 21 2.1

β-溶血鏈球菌 16 1.6

合計 1014 100.0

2.2?主要病原菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1?肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌?大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs株檢出率分別為57.8%和47.1%。檢出耐亞胺培南大腸埃希菌2株。兩種菌對各抗菌藥物的耐藥性見表2。

2.2.2?黏質沙雷菌和陰溝腸桿菌?黏質沙雷菌除對頭孢唑啉和阿莫西林/克拉維酸耐藥率較高（＞80%）外，對其余大多數抗生素均較為敏感，耐藥率＜20%；陰溝腸桿菌對頭孢西丁耐藥率達97.7%，此外，對頭孢唑啉、阿莫西林/克拉維酸和氨芐青霉素耐藥率也較高（＞80%），對頭孢吡肟敏感率為84.1%。

2.2.3?銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌?銅綠假單胞菌對各抗菌藥物的耐藥性見表2，鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率為13.3%，對哌拉西林、三、四代頭孢、亞胺培南敏感率均大于80%。

表2??主要革蘭陰性桿菌的耐藥性（%）

抗菌藥物 肺炎克雷伯菌（n=257） 大腸埃希菌

（n=185） 銅綠假單胞菌

（n=142）

S R S R S R

氨芐青霉素/舒巴坦 49.8 46.3 29.2 48.1 -

氨芐青霉素 3.5 89.1 15.1 84.9 - -

阿莫西林/克拉維酸 64.6 17.9 72.4 15.7 - -

氨曲南 59.5 38.2 62.2 32.9 88.0 7.7

頭孢曲松 53.7 44.7 42.7 55.7 28.9 24.6

頭孢他啶 59.5 38.2 67.6 30.2 91.5 8.5

頭孢噻肟 54.1 44.7 41.1 56.2 19.7 17.6

頭孢西丁 86.8 11.3 94.6 3.2 - -

頭孢唑啉 48.2 51.4 37.3 62.2 - -

環丙沙星 88.7 8.2 73.5 26 96.5 2.1

頭孢吡肟 62.6 33.9 55.1 42.2 91.5 6.3

亞胺培南 100 0 98.9 1.1 94.4 5.6

左氧氟沙星 94.2 3.9 78.4 20.5 93.7 2.1

哌拉西林/他唑巴坦 84.0 12.8 95.2 3.2 92.3 5.6

哌拉西林 44.4 50.9 18.4 80 91.5 8.5

復方新諾明 68.9 31.1 54.6 45.4 - -

替卡西林/棒酸 61.9 19.4 84.3 7.6 91.5 8.5

注：S：敏感；R：耐藥

2.2.4?金黃色葡萄球菌?金黃色葡萄球菌對青霉素和氨芐西林耐藥率均為95.4%，但對紅霉素和氯林可霉素仍有70.8%和73.8%敏感率，對頭孢唑啉和苯唑西林敏感率為85.4%，對利福平和復方新諾明敏感率大于90%，抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcusaureus，MRSA）發生率為14.6%，未發現耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌。

2.2.5?肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌?肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌中未發現青霉素G耐藥株，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和阿奇霉素耐藥率均＞90%。

3?討論

本次分離的1014株兒童下呼吸道感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，主要為腸桿菌科的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和非發酵糖革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌。革蘭氏陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主。與更能反映下呼吸道感染病原菌構成的肺與肺泡灌洗液分離菌相比[1-3]，主要病原菌構成相似，但比例有所不同，我院兒童下呼吸道感染以腸桿菌科的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，非發酵菌特別是鮑曼不動桿菌和嗜麥芽假單胞菌所占的比例較少。這是由于我院是婦幼保健醫院，以普通患者為主。另外兒童感染率較高的肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在本次監測中檢出率較低，這可能是由于監測來自住院患兒，在住院前已使用過抗生素[4-6]。也可能與感染的地域差異或是疫苗的接種等因素有關。

就細菌耐藥情況看，我院住院患兒下呼吸道感染主要耐藥菌來自于產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌、MRSA等。但與2011年中國CHINET細菌耐藥性監測[7]、Mohnarin2011年度報吿：0～14歲兒童細菌耐藥監測[8]和2010年度全國衛生部全國細菌耐藥監測報告[9]結果比較，除產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率稍高外，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率、MRSA檢出率均顯著低于上述報道，各種細菌耐藥率低于整體細菌耐藥情況。主要病原菌構成比例與耐藥性更接近于深圳兒童醫院2010年調查結果[10]。

本次監測腸桿菌科細菌占了一半以上，大多腸桿菌科細菌對氨芐西林耐藥率＞80%，大腸埃希菌對哌拉西林耐藥率為80%，對腸桿菌科細菌均較為敏感的藥物有亞胺培南（＞95%）和哌拉西林/他唑巴坦（除肺炎克雷伯菌為84%外均＞90%）。其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類耐藥較為嚴重，主要耐藥機制為細菌產ESBLs，有少數菌株同時高表達Ampc酶，藥敏結果僅對亞胺培南敏感。對于產ESBLs的菌株，亞胺培南﹑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢西丁具有較高敏感性。但建議慎用碳青霉烯類，因為碳青霉烯類的廣泛應用導致耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌出現并逐年增多，該類細菌常帶有多種耐藥基因，對多數或全部現有抗菌藥物耐藥。成為臨床治療的難題[11-15]。

非發酵菌對絕大多數抗菌藥物敏感性較好，其中銅綠假單胞菌僅對頭孢噻肟和頭孢曲松敏感率較低，對其他大多數抗菌藥物敏感率達90%左右。鮑曼不動桿菌對所有抗菌藥物敏感率達80%以上。

金黃色葡萄球菌對青霉素和氨芐青霉素高度耐藥，但對常用抗菌藥物苯唑西林、頭孢唑啉仍有85.4%的敏感率。紅霉素和氯林可霉素仍可作為金黃色葡萄球菌感染的經驗用藥。肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌對青霉素G高度敏感，但對大環內酯類耐藥嚴重。

總之，我院住院患兒下呼吸道感染以革蘭陰性桿菌為主，各病原菌對抗菌藥物的耐藥性不同，建議臨床醫生重視病原菌監測，根據藥敏結果合理使用抗菌藥物。

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（收稿日期：2014-03-08）