深部真菌的感染特點及耐藥分析

趙輝 王群 趙冰  王寧  薛宏

[摘要] 目的 了解深部真茵感染的臨床分布特點及耐藥情況，以指導臨床合理應用抗真菌藥物。 方法 收集我院臨床患者深部的標本(痰液、尿液、糞便、血液、腦脊液、生殖道分泌物、創口分泌物)共426份，接種到沙保弱培養基和顯色培養基鑒定菌株。將分純的菌種接種梅里埃公司生產的ATB Fungus 2真菌藥敏板條，用ATB Expression鑒定儀讀取最小抑菌濃度(MIC)，得出臨床常見真菌對抗真菌藥物的藥敏結果。 結果 發生深部真菌感染167例，感染真菌標本以痰液檢出率最高為63.5%，其次為尿液占15.6%。167株真菌中，假絲酵母菌屬感染有160株，其中以白假絲酵母菌為主（67.1%，112/167）。科室分布中，干診科感染率最高，為41.9%；其次為呼吸科，占26.3%。＞60歲老年患者有123例，占73.6%。假絲酵母菌屬對伏立康唑和伊曲康唑的耐藥率較高，分別為75.05%和51.10%，對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B耐藥率較低，分別為2.20%和2.90%。 結論 老年患者容易患深部真菌感染，感染部位主要為呼吸道，假絲酵母菌屬為主要病原菌，其中以白假絲酵母菌感染率最高；兩性霉素B、氯康唑和5-氟胞嘧啶耐藥率最低，氟立康唑和伊曲康唑的耐藥率最高。

[關鍵詞] 深部真菌感染；臨床分布特點；耐藥性；抗真菌藥物

[中圖分類號] R379???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）08-52-04

An analysis of characteristics and drug resistance of deep fungal infection

ZHAO?Hui1??WANG?Qun1??ZHAO?Bing1??WANG?Ning2??XUE?Hong1

1.Department of Clinical Laboratory, the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110001,China; 2.Department of Clinical Laboratory, Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China

[Abstract] Objective To understand the characteristics of clinical distribution and drug resistance of deep fungal infection,so as to guide appropriate clinical application of antifungal drugs. Methods 426 deep samples (sputum,urine,excrement,blood,cerebrospinal fluid, genital secretions and wound secretions) from clinical patients in our hospital were collected and cultured in Sabourand's medium and chromogenic media used to identify bacterial strains.The isolated strains were then cultured in an antifungal susceptibility strip of ATB Fungus 2 produced by the bioMérieux Group, and minimum inhibitory concentration was obtained via an identification instrument of ATB Expression. The drug susceptibility regarding clinically commonly seen fungus against antifungal drugs was obtained. Results 167 deep fungal infections were detected.The detection rate of infected fungal samples in sputum was 63.5%, the highest one.The second highest rate was in urine, accounting for 15.6%.Among 167 strains of fungus, 160 strains belonged to Candida infection, in which the majority was Candida albicans(67.1%,112/167).In departments, the highest infection rate of 41.9% was seen in the department of elderly officials;the second infection rate of 26.3% was seen in the department of pneumology.123 patients were older then 60 years of age,accounting for 73.6%.The drug resistance of genus Candida was relatively high against voriconazole and itraconazole,accounting for 75.05% and 51.10% respectively.Its drug resistance was relatively low against 5-fluorocytosine and amphotericin B, accounting for 2.20% and 2.90% respectively. Conclusion Elderly patients tend to be infected with deep fungus,and the main infected position is respiratory tract. Genus Candida is the main pathogen, in which Candida albicans has the highest infection rate;amphotericin B,cloconazole and 5-fluorocytosine have the lowest drug resistance rate,while voriconazole and itraconazole have the highest drug resistance rate.

[Key words] Deep fungal infection;Characteristics of clinical distribution;Drug resistance;Antifungal drugs

由于免疫受損群體的不斷增多，真菌引起的感染日漸突出，已成為全球衛生機構共同關注的問題[1]，

國內外許多研究表明：目前真菌感染的患病率呈急劇上升的趨勢，如果在早期不能獲得實驗室的陽性報告，臨床醫生用藥正確率相對較低。提高真菌診斷水平及對癥用藥已成為醫療領域共同關心的一個熱點問題，特別是當前臨床感染真菌的耐藥株不斷出現，常導致手術治療失敗、并發癥增多、感染復發、住院時間延長、昂貴的治療藥物的使用增加等嚴重后果[2]。微生物工作者的任務之一是為臨床提供準確的真菌檢測的藥敏監測數據，并進行綜合分析。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2012年5月～2013年5月間我院各科室住院患者的痰液、血液、尿液、糞便、腦脊液、生殖道分泌物、創口分泌物等送檢標本426份，共檢出真菌167株（39.4%）。

1.2?方法

1.2.1?試劑與設備?ATB Expression半自動微生物鑒定/藥敏分析儀，FUNGUS 2藥敏板條均為法國生物梅里埃公司產品，沙保弱瓊脂培養基，CHROMagar Candida顯色培養基，由法國科瑪嘉公司生產。

1.2.2?分離培養及菌種的鑒定方法?嚴格按照操作規程收集各類標本，將標本接種在沙保弱培養基上，37℃溫箱孵育24～48h觀察結果，若培養出真菌樣菌落，涂片革蘭染色鏡檢為酵母樣真菌后，挑取菌落接種于CHROMagar Candida顯色培養基上，37℃溫箱培養24～48h觀察結果。顯綠色為白假絲酵母菌，顯紫色為光滑假絲酵母菌，藍色為熱帶假絲酵母菌，粉色為克柔假絲酵母菌。

1.2.3?藥敏試驗方法?藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司生產的ATB Fungus 2真菌藥敏板條，該法為微量稀釋法，用ATB Expression鑒定儀讀取最小抑菌濃度（MIC），得出臨床常見真菌對5種抗真菌藥物5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑進行藥敏試驗，嚴格按照說明書操作和判定結果。

1.3?統計學方法

運用WHONET5.5軟件進行統計分析，計數資料以構成比方式表示。

2?結果

2.1?標本來源分布

檢出的深部真菌感染共167例，其中臨床痰標本真菌檢出率所占比例最高，占63.5%，其次為尿液標本，真菌檢出率為15.6%。見表1。

表1??醫院深部真菌感染標本分布構成比

標本 株數 構成比（%）

痰液 106 63.5

尿液 26 15.6

糞便 13 7.8

血液 11 6.6

腦脊液 7 4.2

生殖道分泌物 3 1.8

創口分泌物 1 0.6

2.2?醫院深部真菌感染構成比

分離的167株深部真菌中，假絲酵母菌有160株，其中白假絲酵母菌有112株，占67.1%（112/167），其次為光滑假絲酵母菌，有24株，占14.4%。見表2。

表2??醫院深部真菌感染常見菌株分布構成比

病原菌種類 菌株數 構成比（%）

白假絲酵母菌 112 67.1

光滑假絲酵母菌 24 14.4

熱帶假絲酵母菌 13 7.8

近平滑假絲酵母菌 11 6.6

曲霉菌 4 2.4

毛霉菌 2 1.2

新型隱球酵母菌 1 0.6

2.3?醫院深部真菌菌株科室分布

科室分布中，干診科感染率最高，為41.9%；其次為呼吸科，占26.3%。見表3。

表3??167株深部真菌的臨床科室分布

科室名稱 菌株數 構成比（%）

干診科 70 41.9

呼吸科 44 26.3

內分泌科 18 10.8

神經內科 14 8.4

神經外科 10 6.0

泌尿內科 8 4.8

消化科 3 1.8

2.4?醫院深部真菌在不同年齡段的分布情況

167株深部真菌感染標本中，＞60歲老年患者有123例，占73.6%。見表4。

表5??不同菌對5種抗真菌藥物的耐藥性（%）

病原菌種類 兩性霉素B 伏立康唑 5-氟胞嘧啶 氟康唑 伊曲康唑

白假絲酵母菌 1.80 25.6 2.12 1.70 12.50

近平滑假絲酵母菌 0 0 0 0 0

熱帶假絲酵母菌 0.70 39.67 0.00 10.10 26.30

光滑假絲酵母菌 0.40 9.78 0.08 10.30 12.30

合計 2.90 75.05 2.20 22.10 51.10

表4??167株深部真菌在不同年齡段的分布

年齡段（歲） 菌株數 構成比（%）

20～30 5 2.9

31～40 7 4.3

41～50 13 7.9

51～60 19 11.3

61～70 76 45.5

≥71 47 28.1

2.5?假絲酵母菌對5種抗真菌藥物的耐藥性

5種假絲酵母菌對伏立康唑和伊曲康唑的耐藥率較高，分別為75.05%和51.10%，對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B耐藥率較低，分別為2.20%和2.90%。見表5。

3?討論

近年來，深部真菌感染在醫院內感染占重要地位，且發病率逐年升高。是由于廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應用[3]；導管插管、器官移植和導管介入技術以及靜脈高營養等現代治療手段的普遍開展；臨床嚴重疾病，如艾滋病、糖尿病、腫瘤、血液病、老年性疾病等發病率的不斷上升[4-5]。

本調查結果表明，醫院深部真菌感染的標本主要分布在干診科和呼吸科分別占41.9%，26.3%。＞60歲老人123例，占73.6%。主要原因是老年人免疫功能低下，抵抗力差，增加了真菌感染的機會。老齡化、基礎疾病等導致的免疫力低下、侵入性操作等都是深部真菌感染的危險因素。長期使用抗生素，并且隨著老年人年齡的增大，咳嗽反射差，支氣管腺體增生，分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低，痰不易咳出，使上呼吸道病菌向下呼吸道蔓延，易造成真菌感染[6-7]。

深部真菌感染的標本主要來自痰液和尿液分別占63.5%，15.6%。因此，對呼吸道和泌尿道應加強真菌感染的監測。在分離的167株深部真菌中以假絲酵母菌屬感染率最高占95.8%，其次為曲霉菌屬、毛霉菌屬和新型隱球酵母菌分別為2.4%、1.2%和0.6%。在真菌感染的假絲酵母菌屬中白色假絲酵母菌最多為為106株，占67.1%，說明白假絲酵母菌是深部真菌感染的主要病原菌，這可能與白假絲酵母菌對宿主細胞的高黏附性及該菌株在環境中分布很廣有關[8]。其對氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑有一定程度的耐藥性；近平滑假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑5種抗真菌藥物100%的敏感；熱帶假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑有不同程度的耐藥性，對伏立康唑的耐藥率最大而對5-氟胞嘧啶幾乎不耐藥；光滑假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑有輕度的耐藥性。氟康唑為廣譜的抗真菌唑類，易吸收，口服效果好以及副作用少的特點[9-10]，因此導致其耐藥株的產生，而且唑類表現交叉耐藥，特別值得關注[11]。兩性霉素B副作用多對腎臟有一定的損傷，臨床較少應用，因此耐藥性相對其他抗真菌藥較弱[12]。

本結果表明，在臨床上不能盲目應用抗真菌藥物，經驗性大量使用氟康唑，應根據發病部位，病原菌種類，藥敏結果，針對性合理使用抗真菌藥物。因此，微生物實驗室要加強真菌的培養和藥敏實驗，積極開展深部真菌耐藥性的檢測，指導臨床合理使用抗真菌藥物有重要的意義。

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（收稿日期：2014-01-27）