給急性重癥腦卒中患者行腸內營養(yǎng)康復治療后的遠期療效分析

張志廣

[摘要] 目的 探討給急性重癥腦卒中患者行腸內營養(yǎng)康復治療后的臨床效果。 方法 選擇2012年9月～2013年9月來本院治療的90例重癥腦卒中患者作為研究對象，隨機等分為研究A組和對照B組，分別使用全腸內營養(yǎng)和全胃腸外營養(yǎng)的康復治療方案，比較3個月后的兩組患者血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（Ab）、皮褶厚度等指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 兩組患者的治療后的Hb、PA、Ab均高于治療前（P＜0.05），且治療組的Hb、PA、Ab指標增加程度明顯高于對照組（P＜0.05），研究組上消化道出血、肺部感染并發(fā)癥及死亡病人比例明顯低于對照組（P＜0.05）。 結論 給急性重癥腦卒中患者行腸內營養(yǎng)康復治療能明顯改善患者的遠期療效，值得在臨床推廣。

[關鍵詞] 急性重癥腦卒中；腸內營養(yǎng)支持；預后

[中圖分類號] R743.3???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-196-03

Effect of enteral nutrition support on prognosis in patients with severe acute stroke

ZHANG?Zhiguang

Department of Neurology,First People's Hospital of Shaoguan City,Shaoguan 512000,China

[Abstract] Objective To investigate the effect of enteral nutrition support on prognosis in patients with severe acute stroke．Methods 90 cases of severe acute stroke in the September 2012 to September 2013 were divided into two groups of the control group B and the treatment group A randomly．All patients were treated by conventional therapy.The group A received Total enteral nutrition diet and group B received total parenteral alimentation diet.The levels of Hb,PA,Ab and skin-fold thickness,the incidence rates of infective complications were assessed in Three months．Results The levels of Hb,PA,Ab in the treatment group was significantly better than the control group(P＜0.05)，and the incidence rates of infection complications in group B were obviously higher(P＜0.05)．Conclusion Early enteral nutrition support can significantly improve nutritional status and decrease the incidence rates of infective complications in patients with severe acute stroke,and helpful for clinical prognosis．

[Key words] Enteral nutrition;Stroke;Prognosis

急性腦卒中在臨床上是較為常見的疾病[1]，其病情進展快，患者往往伴隨有意識障礙，而導致進食困難或者吸入性肺炎，為保證營養(yǎng)的攝入和利用，而探索性嘗試腸內營養(yǎng)支持治療從而避免前述的部分并發(fā)癥出現(xiàn)，筆者選擇2012年9月～2013年9月來本院治療的90例重癥腦卒中患者作為研究對象，在對其進行腸內營養(yǎng)支持以后，取得了不錯效果，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2012年9月～2013年9月來本院治療的90例重癥腦卒中作為研究對象，男53例，女37例，年齡39～80歲，平均（56.0±2.3）歲，NIHSS評分是（14.37±3.4）分，包括60例腦出血，30例腦梗死，并按95年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[2]確診無誤，所有患者的病程不超過72h，按統(tǒng)計學規(guī)律隨機等分為研究A組和對照B組，各45例，兩組患者之間比較年齡、性別、患者的身體一般情況等指標相比差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2?研究方法

兩組患者入組后均進入腦卒中單元，按中華醫(yī)學會神經病學分會制定的中國腦血管病防治指南為標準[3]進行系統(tǒng)性的治療康復，腦出血以降顱壓、止血為主，腦梗死以抗栓、調脂為主，并積極防治并發(fā)癥發(fā)生，在病情許可下，盡早采取針灸、電療、肢體手法鍛煉等康復措施，以達到降低死亡率和殘

表1??兩組腦卒中患者Hb、PA、Ab、皮褶厚度（）

組別 n 治療 血紅蛋白（Hbg/L） 前白蛋白（PAg/L） 白蛋白（Abg/L） 皮褶厚度（mm）

對照組 45 前 114.6±10.6 220.8±19.1 31.7±3.8 13.1±1.3

研究組 45 前 115.1±13.1 219.5±18.6 32.0±4.4 13.1±1.2

對照組 45 后 127.8±12.4 241.9±20.2 36.5±4.3 13.2±1.1

研究組 45 后 139.6±14.8※ 278.3±27.6※ 39.8±3.8※ 13.3±1.3#

注：研究組治療后與對照組治療后的比較，t=2.016，2.625，1.989，※P＜0.05；研究組治療后與對照組治療后比較，t=0.012，#P＞0.05

表2??兩組患者治療3個月后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

組別 例數 腸道發(fā)生感染 肺部感染 泌尿感染 上消化道出血 死亡

研究A組 45 7（15.6） 10（22.2） 7（15.56） 4（8.89） 6（13.3）

對照B組 45 8（17.8） 24（53.3） 11（24.4） 13（28.9） 13（28.9）

x2 11.934 70.548 12.118 69.471 67.179

P 0.681 0.026 0.656 0.046 0.035

疾率的目的。對照組進行全胃腸外營養(yǎng)支持治療，參考Harris-Benedict公式[4]進行配置然后直接滴入靜脈；研究組則插入鼻腸管，確認患者無嘔吐或上消化道出血等管飼禁忌癥后進行24h腸內營養(yǎng)。所用腸內營養(yǎng)液派專人進行標準化配制避免誤差，依據患者體重、身體狀態(tài)進行配制，患者熱量需求按“83～125J/（kg·d）”標準[5]，按總量1/4開始補充，逐漸遞增，差額部分以靜脈營養(yǎng)補充完畢，直到48h按總量進行全部腸內營養(yǎng)。營養(yǎng)液溫度以39℃為宜，每小時50mL左右勻速緩慢注入腸內。輸注過程中注意有沒有出現(xiàn)胃腸道不良反應，如有腹脹、腹瀉等則適當減慢速度。

1.3?治療標準

營養(yǎng)指標評價：在患者治療3個月時進行Hb、PA、Ab、皮褶厚度檢查，如果Ab＜35g/L提示低蛋白血癥。

并發(fā)癥評價：腸道感染：每日腹瀉3次或3次以上，有性狀異常的糞便，鏡檢有白細胞；尿路感染：尿鏡檢有白細胞；肺部感染：有咳痰、咳嗽問題，伴發(fā)熱有肺部干濕啰音、胸片異常，白細胞升高。

1.4?統(tǒng)計學方法

將所得到的數據應用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學整理和分析，兩組患者的Hb、PA、Ab、皮褶厚度等指標對比進行t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生例數對比用x2檢驗，P＜0.05表示差異有意義。

2?結果

兩組的統(tǒng)計數據見表1和表2，結果表明，無論是研究組還是對照組，治療后的Hb、PA、Ab均優(yōu)于治療前，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但皮褶厚度雖有增加，但無明顯差異（P＞0.05）。對比治療后的Hb、PA、Ab，研究組的增加程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），但皮褶厚度無明顯差別。由表2可知研究組上消化道出血、肺部感染并發(fā)癥及死亡患者出現(xiàn)比例明顯低于對照組（P＜0.05），而腸道感染及泌尿系統(tǒng)感染比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3?討論

重癥腦卒中的腦出血以出血量大或特殊部位的出血為主，而重癥腦卒中的腦梗死以面積大或涉及多個腦葉的腦梗死為主[6]。在監(jiān)護室中患者因意識障礙而進食困難，同時患者處于高分解狀態(tài)，而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，機體出現(xiàn)低白蛋白血癥的并發(fā)癥，腦卒中患以有慢性基礎疾病的老年人多見，營養(yǎng)狀態(tài)未達標，同時腦卒中也導致的認知功能和胃腸功能異常也加重了這一進展，同時免疫力下降從而導致患者感染甚至死亡，2005年美國急性缺血性卒中早期處理指南[7]也推薦早期就進行營養(yǎng)基線評定并及時采取措施糾正或改善營養(yǎng)障礙的趨勢，有助于維持患者的生理平衡。

而營養(yǎng)支持分腸內和腸外營養(yǎng)兩種，傳統(tǒng)觀念認為患者急性發(fā)作是會出現(xiàn)胃腸排空延遲而限制腸內營養(yǎng)的康復治療方式[8]，隨著研究的推廣和腸黏膜屏障及應激反應的再認識，食物本身就是一種刺激[9]，讓患者早期恢復氮平衡，根據需要量進行調整是科學的方案，但量也不宜過多，避免超過吸收量而在腸道殘存引發(fā)腸道感染。早期采用混合性營養(yǎng)供給并逐漸過渡至完全腸內營養(yǎng)的治療過程，筆者的實驗也再次證明了這一結論，本研究組中的Hb、PA、Ab都要明顯的優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明腸內營養(yǎng)的效果好，遠期并發(fā)癥方面，研究組上消化道出血及肺部感染并發(fā)癥出現(xiàn)比例明顯低于對照組（P＜0.05）。說明了早期進行腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性。與2009年Food試驗[10]結果中早期管飼（1周內）能減少卒中患者死亡和不良轉歸的風險相符，王茵[11]報告腦卒中患者并發(fā)癥發(fā)生率為54.76％，嚴重影響預后。

2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會對重度顱腦創(chuàng)傷患者推薦[12]宜選擇鼻腸管經空腸實施腸內營養(yǎng)，其費用相對較低。急性腦卒中患者48h內小腸的吸收功能相對完好，在避免直接腸外營養(yǎng)的感染風險的同時，也避免了腸道菌群的失調。當然，長期使用鼻腸管，可因刺激咽部而損傷杯狀括約肌，甚至出現(xiàn)吸入性肺炎的可能，要引起注意，同時，為減少胃內容物返流，都應該在鼻飼前后抬高床頭35°[13]，其他時間抬高10°~15°的護理措施，也可明顯降低呼吸道感染的發(fā)病率，對于營養(yǎng)液的配置也要注意其無菌操作，可大幅降低了污染的發(fā)生率。當然，良好的護理也是可以事半功倍的，消除不良心理顧慮，提前告知可能出現(xiàn)的各種問題及其應對措施，都可以增加治療效果并縮短治療時間，醫(yī)護人員要保持患者的口腔清潔和導管的暢通，定期用溫開水沖洗管道。

綜上所述，急性腦卒中患者在早期給以腸內營養(yǎng)支持后預后也會極大的改善，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2014-02-25）